区属各医疗单位：

　　为贯彻落实《上海市普陀区人民政府关于印发<上海市普陀区进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）实施方案>的通知》（普府〔2013〕60号）精神，完善公立医院综合评价机制，特制订《上海市普陀区关于开展公立医院综合评价工作的实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

　　为了推进综合评价工作开展，区卫生计生委成立公立医院综合评价领导小组和工作小组，如下：

　　区公立医院综合评价领导小组：

　　组长：张文瑶 花根才

　　组员：黄自亮 李文秀 邓海巨 李月华 马遵伟 李 鸥 周文军

　　区公立医院综合评价工作小组：

　　组长：李文秀（兼）

　　组员：彭 文 郑步勇 张兴儒 邵 敏 徐 岚 吴妙麟 仲豪杰

　　           朱震东 郑 斌 梁 娅 黄欲晓 陈 愉 王宜妮

　 下设办公室，主任：吴妙麟（兼）

　　                                                      上海市普陀区卫生和计划生育委员会

　　                                                     上海市普陀区人力资源和社会保障局

　　                                                                 上海市普陀区财政局

　　                                                                    2013年9月23日

上海市普陀区关于开展公立医院综合评价工作的实施方案

　　　　为贯彻落实《中共上海市委、上海市人民政府贯彻中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见的实施意见》（沪委发〔2011〕10号）、《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）、《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013年-2015年）》（沪府发〔2012〕103号）、《上海市普陀区人民政府关于印发<上海市普陀区进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）实施方案>的通知》（普府〔2013〕 60号）等文件精神，进一步深化本区公立医院改革，切实维护公立医院公益性，现就本区公立医院开展综合评价工作提出如下实施方案。

　　一、工作目标

　　按照国家和上海市公立医院改革有关要求，探索建立以公益性为核心，以结果性指标为导向，涵盖公共服务、基本医疗、医院管理、社会满意等维度的公立医院综合评价体系，对本区公立医院开展综合评价，并将评价结果作为财政投入、医保额度分配、院长绩效考核等的重要依据，引导公立医院坚持公益性办院方向，不断提高医院管理水平，更好地满足群众基本医疗服务需求。

　　二、工作原则

　　（一）导向性：突出以公益性为核心，引导公立医院牢固树立公益性的办院方向，将维护群众健康权益和履行公共服务职能作为医院发展的核心追求，不断改善服务，加强管理，提高医疗质量安全和服务效率，合理控制医疗费用。

　　（二）客观性：充分依托本区卫生信息化平台，尽可能通过法定统计口径或现有信息平台获取指标，真实客观地反映公立医院提供基本医疗服务和履行公共服务职能的情况。

　　（三）应用性：综合评价结果应逐步与政府投入、医保定点资格和额度分配、院长绩效考核等管理手段相挂钩，成为加强政府对公立医院监管、建立公立医院良性补偿机制的重要依据和手段。

　　（四）动态性：综合评价指标体系要在本市医改大框架下进行修改完善，使其符合不断变化的外部环境、医改要求以及医院发展的实际情况。

　　三、评价范围及职责分工

　　本区公立医院综合评价范围覆盖全区各级各类公立医院，并实施分级评价。

　　四、评价内容

　　（一）基本模块

　　总分100分，包括四个维度：

　　1.公共服务维度，包括公立医院承担的日常公共卫生任务、突发事件医疗救治、医学教育培训、开展对口帮扶支持；2.基本医疗维度，包括医疗公平、医疗安全、医疗质量、医疗服务、医疗费用；3.医院管理维度，包括依法执业、运行效率、运行安全、成本控制、医保管理和职工满意；4.公众满意维度，包括社会满意度、患者满意度。

　　此外，区中医医院坚持中医办院方向，遵循中医医院自身发展规律，发挥中医药特色和优势，在以上评价内容基础上增加中医药服务评价内容并设定适当权重（不低于30％），具体指标体系另行制定。

　　（二）附加模块

　　总分为（±）5分。包括三个方面：

　　1.公立医院执行政府指令性任务的情况，包括医院参与突发事件医疗救治，重大活动医疗保障，承担政府部署的对口支援任务等；2.公立医院在深化改革、加强管理、改善服务等方面有重大创新和突破，形成一定社会影响力的情况；3.公立医院发生重大不良社会影响事件的情况，包括医院发生严重生产安全事故、医疗安全事故、商业贿赂等造成不良社会影响的情况。

　　五、评分办法

　　综合评价指标的评分办法可分为以下四种：

　　（一）对于由各业务条线定期检查评分、偏定性（或定性定量相结合）的指标，可采取直接换算成指标分值的方法（如传染病门诊开设与运行情况、疾病监测与报告情况、应急体系建设与运行情况等）；或采取阶梯式评分方法，高于一定程度或低于一定程度可得满分或0分（如医院感染控制水平、抗菌药物使用情况等）。

　　（二）对于现有政策文件中有明确要求，可判定合理取值（参照值）的定量指标，其参照值直接对应指标权重分，即达到要求者即可得满分，未达到要求者按比例扣减（如“门诊预约率”，卫生部相关文件中要求不低于50%；“特需服务开展比例”，卫生部相关文件中要求不高于10%；“专家普通门诊出诊次数”，市卫生局相关文件规定每周不少于2个半天等）。

　　（三）对于指标合理取值不明确或无法确定的定量指标，以上海市同级同类医院的平均水平为参照值，参照值对应的基准分为权重分的80%，优于参照值按比例加分，劣于参照值按比例减分（如卫技人员带教工作负荷、对下级医疗机构的帮扶工作负荷、医疗费用等）。

　　（四）对于得分较为集中、差距不明显的定量指标，采取按排序进行评分的方法，即将所有参评医院按指标值排序，以10个百分位数为一组，第一组医院得满分，第二组在第一组基础上减去权重分的1/10，依次类推（如医疗事故发生率、职工满意度、公众满意度、患者满意度等）。

　　六、实施要求

　　（一）组织领导。区卫生计生委成立公立医院综合评价领导小组和工作小组，具体负责牵头组织实施评价工作。为确保工作开展，各公立医院指定医院有关部门和联络员，配合区卫生计生委做好评价工作。

　　（二）制定指标体系。区卫生计生委根据《上海市公立医院综合评价指标体系（试行）》制定本区公立医院综合评价指标体系。

　　（三）推进步骤。2013年底本区公立医院开展预评价，对其中填报的指标进行复核。评价结果将与政府投入、医保额度分配、院长绩效考核等挂钩。从2014年起，将开展数据收集整理、结果分析和发布，指导医院改进管理，统筹协调各数据收集部门落实好现场检查和定量数据采集工作，并不断调整优化评价体系和方法。

　　附件：

　　上海市普陀区公立医院综合评价指标体系（试行）

　　一、基本评分

　　一级指标二级指标三级指标权重指标内涵指标值计算方法指标评分方法

　　（一）

　　公共服务（20分）1.日常公共卫生任务

　　（7分）（1）传染病门诊开设与运行情况4分反映医院肠道、发热、肝病、性病艾滋病、结核病门诊等是否按要求开设和是否正常运行医院传染病门诊按要求开设并正常运行得满分100分，其中肠道、发热、肝病、性病艾滋病、结核病门诊各占20分；经卫生行政部门批准不开设某类传染病门诊的，其分数均摊至其他类门诊按照得分直接换算成指标分值

　　（2）疾病监测与报告情况3分反映医院传染病疫情报告、慢性病病例报告和出生、死亡、疾病监测任务完成情况医院按要求完成疾病监测与报告任务得满分100分，其中传染病疫情报告率30分，慢性病病例按要求报告率20分，出生按要求报告率10分，死亡按要求报告率10分，疾病监测任务完成率30分；如医院不承担上述某项监测与报告任务，其分数按权重比例分摊至其他任务按照得分直接换算成指标分值

　　2.突发事件医疗救治

　　（3分）（3）应急体系建设与运行情况3分反映医院应对突发事件的日常准备情况医院按要求完成应急体系建设和运行得满分100分，从突发事件院内组织管理体系（建立领导负责和专人管理制度）、院内预案体系（院内各类突发事件处置预案和院内批量伤员救治预案）、应急救援队伍管理（组建应急队伍、建立队伍日常管理和梯度响应制度）、应急培训演练（每年培训>2次、演练>1次）、应急装备储备（建立储备目录、日常管理和调用制度）等5个方面进行评估，每方面各20分。

　　按照得分直接换算成指标分值

　　3.教育培训（6分）（4）住院医师规范化培训工作成效3分反映住院医师规范化培训的招录情况和培训质量招录计划完成率×40%+结业综合考核合格率×60%，其中：招录计划完成率=实际招录人数÷计划招录人数，结业综合考核合格率=考核合格人数÷参加考核人数（指标适用于培训基地医院）≥90%得满分；每低出1个百分点减0. 1分，减完为止

　　（5）卫技人员带教工作负荷3分反映医院承担医学生教育培养任务情况卫技人员承担的医学生教学总学时数÷卫技人员总数以同级同类医院指标均值为参照，得分为2.4分；指标值每高出5%加0.1分，加满为止；指标值每低出5%减0.2分，减完为止

　　4.帮扶支持（4分）（6）对下级医疗机构的帮扶工作负荷4分反映三、二级医院对下级医疗机构的帮助支持情况∑[（下派支援下级医疗机构人数×天数）+（接受下级医疗机构进修人数×天数）]÷实际在岗卫生技术人员数

　　以同级同类医院指标均值为参照，得分为3.2分；指标值每高出5%加0.13分，加满为止；指标值每低出5%减0.27分，减完为止

　　（二）

　　基本医疗（40分）1.医疗公平（6分）（7）妇产科、儿科、中医科床位开设情况2分反映医院在妇产科、儿科、中医科方面的资源配备情况妇产科、儿科、中医科实际开放床位数÷核定床位数×100%≥100%得满分；每低出1个百分点减0.02分，减完为止

　　（8）特需服务开展比例2分反映特需服务量占医院提供的所有服务量的比例特需病房实际开放床日数÷全院实际开放总床日数×100%

　　≤10%得满分；每高出1个百分点减0.5分，减完为止

　　（9）专家普通门诊出诊次数2分反映医院在普通门诊服务方面的专家资源配置情况副高以上职称临床医师累计出诊普通专家门诊次数（以半天为单位）÷副高以上职称医师人数÷50

　　≥2得满分；每低出0.1减0.2分，减完为止

　　2.医疗安全（5分）（10）医院感染控制水平2分反映院内感染控制情况（含医务人员职业暴露和患者医院感染的管理）市院内感染质控中心及区县质控小组质控督查评分

　　≥90得满分；每低出5分减0.33分，60分以下得0分

　　（11）医疗事故发生率3分反映医院医疗事故发生情况∑（医疗事故发生次数×事故等级权重×责任程度权重）/（总门诊服务人次数+实际开放总床日数×4）×1/10万，其中：一二级事故权重为3，三四级事故权重为2；轻微责任权重为0.3，次要责任权重为0.5，主要责任权重为0.7，完全责任权重为1参评医院按指标值由低往高排序，第一名医院得满分，第二名在第一名基础上减0.3分，依此类推

　　3.医疗质量（14分）（12）医疗护理质量总体水平10分反映医院医疗、护理服务综合质量医疗质量：市质控中心年度质控督查得分和“医疗质量万里行”等综合督查得分

　　护理质量：市护理质控中心年度质控督查得分医疗质量得分按满分7分换算得出分值，护理质量得分按满分3分换算得出分值

　　（13）抗菌药物使用水平4分反映医院抗菌药物合理使用情况市药事管理质控中心及区县质控小组抗菌药物专项督查评分≥95得满分；每低出5分减1分，75分以下得0分

　　4.医疗服务（5分）（14）规范服务便民举措2分反映医院文明规范服务和便民举措开展情况市卫生系统文明单位督查评分

　　参考医院按指标值由高往低排序，第一名医院得满分，第二名在第一名基础上减0.3分,依此类推

　　（15）门诊

　　预约率1分反映医院门诊预约诊疗服务开展情况预约门诊患者服务人次数÷门诊人次数×100%≥50%得满分；每低出1个百分点减0.05分，减完为止

　　（16）救护车压床率1分反映医院及时救治救护车送达患者情况压床人次数÷救护车送达人次数×100%≤5%得满分，5%～10%扣0.5分，＞10%扣1分

　　（17）联合投诉电话投诉次数1分反映医院被患者投诉情况根据有效投诉件数计算未被投诉得满分，1～3次得0.5分，4-5次得0.3分，6次以上得0分

　　5.医疗费用（10分）（18）门急诊均次费用1分反映医院门急诊费用水平门急诊业务收入÷门急诊人次数以上海市同级同类医院均值为参照，得分为0.8分；每低出5%加0.033，加满为止；每高出5%减0.067分，减完为止（另考虑采用与过去一年指标值比较数据进行校正）

　　（19）住院均次费用1分反映医院住院费用水平住院业务收入÷出院人次数以同级同类医院均值为参照，得分为0.8分；每低出5%加0.033，加满为止；每高出5%减0.067分，减完为止（另考虑采用与过去一年指标值比较数据进行校正）

　　（20）业务收入增长率2分反映医院医药费用总量控制情况（当年业务收入－去年业务收入）÷去年业务收入×100%≤本市GDP环比增长率得满分；每高出1个百分点减0.5分，减完为止

　　（21）药品收入占比2分反映医院收入补偿中药品收入补偿比例和药品费用控制情况药品收入÷医院业务收入×100%以上海市同级同类医院均值为参照，得分为1.6分；相对值每低出5%加0.067，加满为止；每高出5%减0.13分，减完为止（另考虑采用与过去一年指标值比较数据进行校正）

　　（22）检查检验收入占比2分反映医院收入补偿中检查检验收入补偿比例和“大检查”控制情况检查检验收入÷医院业务收入×100%

　　以上海市同级同类医院均值为参照，得分为1.6分；每低出5%加0.067，加满为止；每高出5%减0.13分，减完为止（另考虑采用与过去一年指标值比较数据进行校正）

　　（23）基本药物使用比例2分反映医院优先使用基本药物情况基本药物配备率得分+基本药物收入占比得分，其中：基本药物配备率=医院配备的基本药物品种数÷国家基本药物目录和本市增补药物目录品种数×100%；基本药物收入占比=基本药物收入÷全院药品收入×100%

　　基本药物中，中成药配备率＝医院配备的基本药物中成药品种数÷医院配备的基本药物品种数×100%基本药物配备率：二三级综合医院≥80%、专科医院≥30%得0.5分，未达到要求得0分；

　　基本药物收入占比：二三级综合医院≥40%、专科医院≥20%得1.5分，每低出1%减0.3分，减完为止

　　二、三级医院基本药物中成药配备率≥38%得0.3分，未达到不得分

　　（三）

　　医院管理（20分）1.依法执业（4分）（24）不良执业积分4分反映医院不良执业行为发生情况参照《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》有关规定不良执业积分为0得满分，不良执业积分每增加1分得分减0.4分，减完为止

　　2.运行效率（2分）（25）人均服务量2分反映医院人力资源投入和服务产出之间的关系（门急诊服务人次数+住院患者实际占用总床日数×4）÷实际在岗人员数以同级同类医院均值为参照，得分为1.6分；每高出5%加0.067，加满为止；每低出5%减0.13分，减完为止

　　3.运行安全（2分）（26）后勤、消防、内保管理水平2分反映医院在后勤设备安全、消防安全、内部治安保卫等方面的违规情况根据《安全生产法》、《消防法》、《上海市消防条例》、《企事业单位内部治安保卫条例》、《医疗机构消防安全管理》、《上海市安全生产条例》等相关法律法规和管理规定，按照违规性质和次数累计因医院原因发生重大生产安全责任事故、火灾事故、治安案件，被安监局、消防局、公安局等纳入统计的每次扣2分，因医院原因发生较大安全责任事故、火灾事故、治安案件每次扣1分，发现严重隐患每次每项扣0.1分，减完为止

　　4.主要成本控制（2分）（27）单位服务量能耗1分反映医院能耗成本控制情况单位能耗标准煤＝水电煤油气等能耗标准煤÷(门急诊人次数＋实际占用总床日数×4)，计算本年度单位能耗标准煤比上年度下降或增长百分比以当年度市政府对卫生系统能耗下降百分比考核要求为基准，得分为0.8分，每低5％加0.1，加满为止；每高5％减0.2，减完为止

　　（28）单位服务量卫生材料收入1分反映医院控制卫生材料使用情况卫生材料收入÷（门急诊人次数+实际占用总床日数×4）以同级同类医院均值为参照，得分为0.8分；每低出5%加0.033分，加满为止；每高出5%减0.067分，减完为止（另考虑采用与过去一年指标值比较数据进行校正）

　　5.医保管理（8分）（29）医保总额超额比例1分反映医院医保资金使用与费用控制情况（医保病人实际发生的政策范围内医药费用－医院医保总额）÷医院医保总额×100%，其中医院医保总额按医保部门年度结算数据计算≤0得满分；每高出1个百分点减0.2分，减完为止

　　（30）医保患者门诊复诊率3分反映医院是否存在分解医保患者门诊服务的情况1月内医保就诊人次数÷1月内医保就诊人数×100%以同级同类医院均值为参照，得分为2.4分；每低出5%加0.1分，加满为止；每高出5%减0.195分，减完为止

　　（31）医保违规情况2分反映医院遵守医保相关规章制度情况参照《上海市基本医疗保险监督管理办法》第16条、17条规定并查阅定点医疗机构监管记录，按违规次数累计违反第16条规定每次减0.5分，违反第17条规定每次减1分，减完为止；无违规处理记录的得满分

　　（32）医保患者平均自费费用比例2分反映医保患者自费医药费用负担情况∑[（某类医保患者医药费用总额－该类医保患者医保范围内的医药费用总额）÷该类医保患者医药费用总额×该类医保患者就诊人次数占比]；

　　该类医保患者就诊人次数占比=（该类医保患者门急诊人次数+该类医保患者住院床日数×4）÷（全院医保患者总门急诊人次数+全院医保患者总住院床日数×4）以同级同类医院均值为参照，得分为1.6分；每低出5%加0.067分，加满为止；每高出5%减0.13分，减完为止（另考虑采用与过去一年指标值比较数据进行校正）

　　6.职工满意（2分）（33）职工满意度2分反映医院职工对医院内部管理的综合满意度院务公开总体满意度×50%+职工（代表）大会民主评议领导班子测评综合评价满意度×50%；

　　其中：院务公开总体满意度=（满意票数+较满意票数×0.7）÷职工（代表）数×100%，职工（代表）大会民主评议领导班子测评综合评价满意度=（满意票数+较满意票数×0.7）÷职工（代表）数×100%

　　参评医院按指标值由高往低排序，第一名医院得满分，第二名在第一名基础上减0.3分，依此类推

　　（四）

　　公众满意（20分）1.社会满意（8分）（34）公众满意度8分反映社会公众对医院的总体评价（市纠风办政风行风测评评分×50%+市文明办窗口服务满意度评分×50%），其中两项评分均折合为百分制计算参评医院按指标值由高往低排序，第一名医院得满分，第二名在第一名基础上减1分，依此类推

　　2.患者满意（12分）（35）患者满意度12分反映患者对医院提供服务的总体评价（万人问卷评分×70%+出院患者满意度×30%），其中两项评分均折合为百分制计算参评医院按指标值由高往低排序，第一名医院得满分，第二名在第一名基础上减1分，依此类推

　　二、附加评分

　　（一）执行政府指令性任务情况：包括医院参与突发事件医疗救治、重大活动医疗保障，承担政府部署的对口支援任务的落实情况。

　　1.执行落实有力有效的，可加分。2.推诿任务或执行不力的，可减分。

　　（二）医院在深化改革、加强管理、改善服务等方面有重大创新和突破，受到国家卫生计生委、市政府、市卫生计生委等部门的表彰及媒体广泛的宣传报道，形成一定的社会影响力，可酌情加分。

　　（三）发生重大不良社会影响事件情况：包括医院发生严重生产安全事故、医疗安全事故、商业贿赂等造成不良社会影响的负面事件，可酌情减分。