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对区政协十四届五次会议第145070号提案的答复
李晶等代表：
您们提出的关于“强化长护险评估专业性、降低评估成本和提升个人诚信方面”的建议已收悉。经研究，现将办理情况答复如下：
为控制长护险服务对象过快增长势头，推动长护险制度可持续发展，2020年，市医保部门明确提出“优化评估机制，守牢长护险评估入口关”要求。我局认真贯彻落实全市统一要求，从“控制增量、消化存量、优化结构”入手，守好长护险“保重度、保失能”的政策本源。区政府分管领导多次召开专题会议进行工作部署，层层压实责任，确保长护险政策真正服务到有护理需求的失能老人。
在申请受理环节，要求各居委会、社区事务受理服务中心要对新增申请的老人进行初步审核，明确告知长护险服务的42项内容，引导老人根据身体实际状况进行选择。具体评估工作是由A、B类专业评估人员上门，依据《上海市老年照护统一需求评估标准(试行)2.0版》进行。同时，我区今年探索引入商业保险机构参与长护险经办试点，增加C类人员陪同评估，全程摄录并在评估完成后上传，为集体评审、事后监管提供依据，确保评估结果的公平性、准确性、可溯性。
您们提出的由社区养老顾问或家庭医生推荐服务对象的建议很有意义。我区目前是通过调动基层各居村委力量，将受理审核关卡前移，虽然在减少或排除无效申请方面有一定管理优势，但在专业性上确实有所欠缺。下一步，我们将进一步与卫健委、民政等部门加强沟通对接，加强对长护险政策宣传解读，充分发挥各部门职能，提升评估质效。针对申请人政策不清、盲目申请的痛点，我们拟在居委会前置审核的基础上，制定老年统一照护评估告知单，精炼政策要点、提示个人风险，厘清申请权责。同时，联合民政部门积极调动基层居委力量，组织养老顾问参与评估、公示及申请人健康情况排摸。在前置审核后，由家庭医生依据社区居民健康档案、电子病历等，出具服务对象推荐意见表，夯实末端调控管理。
您们提出的由家庭医生根据签约对象档案或电子病历开展评估工作有一定参考意义。截至2020年底，我区家庭医生签约人数44.48万人，签约率36.69%，重点人群签约率72.21%。部分街道镇在分派评估任务时，会根据片区划分，由该片区家庭医生作为B类评估员上门评估。目前因疫情防控任务较重，B类评估员由各街道镇社区卫生服务中心指派，无法做到指定片区家庭医生上门评估。该建议可在疫情防控任务常态化后进一步研究，探讨其可行性。
另外，我局将在近期对代办申请、机构走家串户鼓动老人提出申请行为进行严厉打击，就发现违规代办、鼓动无效申请的机构，提出暂停新增、暂缓结算等处理。
您们提出的关于推进诚信管理工作的建议，我局高度重视并正在探索推进。引入商保机构参与长护险经办试点过程中，逐步建立电子档案，定期对档案资料进行统计分析，编制管理报表。同时，基于电子档案及数据分析，探索建立机构及个人信用管理机制。
非常感谢您们对我区医疗保障工作提出的宝贵意见和建议，期待您们今后继续关心、支持、监督并指导我们的工作。
普陀区医疗保障局
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