2022年，区医保局将在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的支持和指导下，按照《关于做好2022年本市医疗保障基金监管工作的通知》（沪医保基管发<2022>13号）要求，结合本区实际，秉承“人靠谱、事办妥”的工作作风，以“四到、四办”换“四心”为承诺，贯彻落实各项医疗保障政策，强化医保基金监管，全力做好医保管理工作。

一、以常规检查为抓手，持续加强医疗保障基金使用监管

对区内111家医保定点医药机构（医疗机构、内设医疗机构、药房）进行全覆盖现场检查。重点关注医药机构是否存在“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为；联合区市场监管局对定点药房开展跨部门“双随机”检查，重点关注医保药品限定支付配售情况、人员资质、代配药和药品进销存台账等管理情况。加大反欺诈工作力度，形成持续高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，确保辖区内医疗保障基金运行安全。

对区内95家长护险定点机构开展全覆盖检查，建立长护险监管信用评估分级体系。根据下发疑点数据和机构信用等级，对全区长护险定点居家护理机构开展不同频次的现场检查，重点关注“假评估”“假服务”“假结算”等欺诈骗保行为，并结合实时稽核情况，约谈机构负责人及存在护理服务异常的护理员，对查实的欺诈骗保行为坚持“零容忍”，依法依规从重处罚，并公开曝光。

二、以专项检查为切入点，全面提升监督检查针对性

1、第三方用工专项。根据市医疗保障局监督检查所至我区飞行检查反馈情况，就全区长护险定点居家护理机构第三方用工情况进行全面核查，严厉打击不符合政策规定的用工行为。

2、预警专项。通过市医疗保障局监督检查所医保智能监管系统每月发送的异常指标，根据风险值确定被检机构名单，要求开展自查并落实整改，对同一机构反复碰触指标的（原则上是系统第2次发送预警的）进行现场检查,频率不低于全区定点机构数的30%。

3、离休干部专项。根据市医疗保障局监督检查所每季度下发的疑点数据，交由机构核查，并对明确违规的金额进行追回。对于核查后确认金额与下发数据出入较大机构，开展现场检查。

4、医师、药师约谈记分专项。根据检查中发现及市医疗保障局监督检查所每年下发的医师、药师名单进行联合约谈，对违规医师、药师按情节轻重进行记分管理。同时，敦促医院及执业医师、药师加强源头管理，更好地为广大参保人员提供基本医疗服务。

5、自查自纠专项。推动定点机构落实主体责任，针对易发频发问题全面开展自查自纠，主动退回违规费用，确保机构及早发现、即时整改。

三、以协同监管凝聚合力，建立健全联合执法工作机制

2022年，区医保局将继续加大行刑衔接力度，做到应移必移。健全信息共享，形成一案多查，积极移交通过“两个异常”审核、定点机构上报、个人举报的案件线索，配合公安机关做好案件涉及的医保费用审核统计工作；同时将协同联合专班成员单位，进一步加强沟通协调配合，切实形成打击欺诈骗取医保基金的监管合力。

四、以集中宣传和培训指导为载体，持续强化“底线、红线”意识

围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线”的宣传主题，加强对基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传。持续开展基金监管普法宣传，加强对定点机构医保管理相关人员的培训。畅通举报奖励渠道，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作。充分利用新媒体、滚动屏等方式，加大违法违规使用医保基金案件曝光力度，形成震慑，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围。

五、强化组织保障措施，提高监管能力

(一）加强组织领导。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。强化协同高效的工作机制，着力解决监管重点、难点问题，扎实有序推进各项监管任务落地见效。

(二）严肃纪律规矩。在履行监管职责时，要严明政治纪律，坚持廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。

(三）提升监管能力。加强对医保工作人员的政策培训，进一步提升行政执法人员执法能力和执法素质，促进行政执法制度化、规范化和法制化建设，综合提升监管能力。

普陀区医疗保障局

2022年6月28日