2024年，普陀区医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神、十二届市委四次全会精神和十一届区委七次全会精神，按照区委、区政府和市医疗保障局工作部署要求，坚持稳中求进总基调，认真践行人民城市重要理念，围绕“惠民生”和“助发展”，加强医保、医疗和医药协同发展和治理，以更大力度、更实举措推动医保改革发展，为服务区域经济社会高质量发展贡献医保力量。

一、打好深化改革“组合拳”，促进“三医”协同治理发展

（一）深化医保支付方式改革

全面落实医保支付方式改革三年行动计划实施方案（2022-2024年），夯实辖区内定点医疗机构住院区域点数法总额预算管理下的按病种分值付费工作机制，有序扩大中医优势病种按疗效价值付费试点范围，积极推动按病种分值付费等多元复合支付改革衔接融合。

（二）推进药品耗材招采改革和治理

全力推进挂网药品价格专项治理，做好事中事后监测监管。稳步推进落实药品耗材集中议价采购、结余留用等配套工作，充分发挥对医疗机构采购主体的激励作用，切实降低群众看病、就医负担。

（三）促进基层服务能力建设

落实本市医保赋能基层15条措施，合理引导参保群众就医下沉，满足群众基层就医用药需求，落实对家庭医生签约服务的支持，促进分级诊疗体系建设，进一步发挥医保政策在社区卫生服务能力提升中的促进作用。

二、扎牢医疗保障“托底线”，切实发挥医保制度综合效能

（四）落实基本医疗保障制度

落实全民参保计划，依法依规落实分类参保政策，实现应保尽保。实施职工医保年度转换，落实相关待遇标准调整。推进失业人员生育保险政策落地，落实生育医疗费用补贴调整，切实保障生育妇女权益。

（五）加强医疗救助托底保障

持续深化大数据技术与医保业务的有机融合，大力推进医疗救助信息系统的优化完善，充分发挥“免申即享”、个人清算、因病致贫预警等功能作用，提高应救尽救水平。健全医疗救助长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，进一步减轻困难群众看病负担。

（六）深化长期护理保险试点

继续推进商保机构参与我区长护险经办试点，聚焦长护险评估、服务关键环节，提升长护险治理精细化水平。充分发挥长护险定点机构信用评价引导作用，促进辖区长护险服务资源优化配置。推进长护险服务规范化管理，加大护理员人文关怀力度，发挥长护险优质服务“示范效应”，提升长护险服务质效，持续减轻失能人员家庭负担。

三、织密基金监管“安全网”，筑牢医保基金安全防护线

（七）加强基金使用常态化监管

压实常态化监管责任，做好日常监管，以数据筛查全覆盖为基础，分级分类对定点医药机构开展现场检查，维持基金监管高压态势。做深专项整治，聚焦整治重点，开展专项检查，检查一项、震慑一片、规范一批。做实飞行检查，对日常监管和专项整治工作查漏补缺，拓展专项整治的深度，加强对问题整改的跟踪督办，确保整改落实到位。做优自查自纠，深入开展定点医药机构自查自纠，加强源头管理，强化定点机构自我管理主体责任。做细医师药师约谈，对违规医师药师进行记分管理，发挥信用监管在落实医师药师主体责任方面的基础性作用。

（八）健全创新基金监管机制

持续推进医保监督执法标准化建设，落实普法责任制，强化行政执法“三项制度”执行，完善医保行政执法手册，规范公正文明执法，提升医保法治水平。加强智能化监管，推进区内定点医疗机构医保代配药监管系统的安装和使用，提升监管效能。完善信用管理机制，制定我区定点零售药店信用评估分级工作方案。推进“双随机、一公开”监管，强化跨部门综合监管。建立健全联合工作机制，进一步推进部门协作、上下联动。深入推进打击欺诈骗保等专项整治活动。创新方式、拓展渠道，广泛开展基金安全宣传。

四、构建医保便民“服务圈”，持续提升公共服务水平

（九）拓展业务功能，推进医保服务“便民化”

充分发挥市、区、街镇三级经办网络作用，拓展医保服务至“15分钟社区生活服务圈”。打造医保便民服务站点，上线医保三级经办“服务地图”、开辟自助扫码体验区、推出服务示范站点，进一步提升医保服务的可及度、便捷度、认可度。

（十）深化“一网通办”，推进医保服务“信息化”

持续开展“互联网+医保”工作，优化完善“医保码”、移动支付等便捷就医服务，探索推进“刷脸”等医保应用场景，持续优化异地门诊和住院费用直接结算流程，提升医保经办智能化水平。通过线上线下集成融合，实现医保业务“网上办”“掌上办”“码上办”“自助办”。

（十一）创新经办模式，推进医保服务“高效化”

全面落实新版医保经办政务服务事项清单，精简办事流程。打破传统单一柜台服务模式，创建开放式服务——数字医保体验服务。开发“数字医保，‘码’上体验”项目，增设数字医保服务体验点，为群众提供人性化、高效化的零距离医保服务。

五、锻造医保“五有”“靠谱人”，压实管党治党政治责任

（十二）突出政治统领，聚力“忠诚向党”

巩固拓展主题教育成果，落实“第一议题”制度，持续深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神，深入推进对党忠诚教育和理想信念教育，不断提高党员干部的政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实将思想和行动统一到党中央决策部署和医保改革发展的大局中，全力确保医保各项改革任务在本区平稳落地。

（十三）强化理论笃信，聚力“凝心铸魂”

优化“望闻问切”四式融合学习机制，持续推动习近平新时代中国特色社会主义思想入脑入心，激发党员干部干事创业强大动能。全面贯彻落实习近平法治思想，持续推进医保法治建设。深化“普小蓝”医保宣传形象，拓展“快乐心情”党建服务品牌，加大医保人文理念传播力度。落实意识形态工作责任制，注重舆情分析研判，用好“普陀医保”公众号等新媒体，唱响医保主旋律，发出医保好声音。

（十四）着力组织强基，聚力“固本培优”

持续深化细化全面从严治党“四责协同”机制建设，发挥“关键少数”的头雁效应，坚持一级抓一级、层层抓落实。从严从实开展“三会一课”，因地制宜开展主题党日活动，刀刃向内开展批评和自我批评。持续推动模范机关创建，巩固完善“五有工作法”，夯实党建工作基础，增强党组织政治功能和组织功能。

（十五）淬炼干部队伍，聚力“五有”“五情”

有序做好年度公务员招录、干部选拔任用和职级晋升等工作，优化干部队伍结构。统筹推进年轻干部轮岗交流和实践锻炼，开展科级及以下干部专业化能力评估，加强干部能力建设。深化“机关—社区”双结对，聚焦社情民意，大兴调查研究，解决医保领域发展难题，着力打造充满激情、富于创造、勇于担当的高素质医保干部队伍。

（十六）坚持正风肃纪，聚力“全面从严”

加大新修订的《中国共产党纪律处分条例》的宣传教育力度，持续加固中央八项规定堤坝，强化“不敢腐”的震慑。持续推进廉政风险滚动排查机制建设，助力深化医药领域腐败问题集中整治工作，扎牢“不能腐”的笼子。坚持纠“四风”树新风并举，加强廉洁文化建设，大力弘扬党的光荣传统和优良作风，树牢习惯过紧日子的思想，增强“不想腐”的自觉。

 

普陀区医疗保障局

2024年3月11日

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