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关于普陀桃浦上海晋沪印务有限公司“1·25”一般机械伤害事故调查处理情况的请示
上海市普陀区人民政府：
2024年1月25日11时许，上海晋沪印务有限公司在普陀区红柳路355号西侧厂房内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）及《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区文旅局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。
当否，请批复。
附件：普陀桃浦上海晋沪印务有限公司“1·25”一般机械伤害事故调查报告
上海市普陀区应急管理局
2024年3月25日
联系人：方勇
联系电话：52564588*5920
附件
普陀桃浦上海晋沪印务有限公司
“1·25”一般机械伤害事故调查报告
普陀区政府事故调查组
2024年3月
目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
（二）合同签订情况
（三）事故发生单位安全管理情况
（四）事故发生经过
（五）应急救援情况
（六）事故现场情况
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故原因分析
（一）直接原因分析
（二）间接原因分析
（三）其他可能因素排除
三、事故责任单位存在的主要问题
（一）不符合印刷业管理规定
（二）未履行安全生产主体责任
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
（二）建议移送司法机关处理的人员
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
五、事故整改和防范措施
普陀桃浦上海晋沪印务有限公司
“1·25”一般机械伤害事故调查报告
2024年1月25日11时许，上海晋沪印务有限公司在普陀区红柳路355号西侧厂房内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）及《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区文旅局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。
经调查认定，上海晋沪印务有限公司“1·25”一般机械伤害事故是一起因企业违规从事印刷经营活动，安全生产主体责任不落实，作业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。
1.上海晋沪印务有限公司（下文简称“晋沪公司”），统一社会信用代码91310120054573111M，注册地址位于上海市奉贤区青村镇钟家村708号3幢312室，法定代表人王光耀。晋沪公司自2021年起，租赁红柳路355号西侧厂房从事印刷经营活动。
2.上海东奇文化传播有限公司（下文简称“东奇公司”），统一社会信用代码913101165997070605，注册地址位于上海市金山区漕泾镇亭卫公路3688号3幢355室，法定代表人贡粉兰。东奇公司为事发厂房的出租方，该厂房由东奇公司在2016年搭建。
2023年12月1日，东奇公司与晋沪公司签订了《房屋租赁合同》，晋沪公司租赁红柳路355号西侧约90平米厂房。
2023年11月28日，东奇公司与晋沪公司签订了《安全生产管理协议》，东奇公司负责对出租厂房（附属场所）内的公共通道、疏散通道等公共设施的管理，晋沪公司对承租区域或生产经营范围内的安全生产工作全面负责、承担责任，在生产经营中违反协议有关规定，造成一切生产经营的安全事故或第三人员损害的，负全部安全责任。
晋沪公司除法定代表人王光耀外，仅有陈X（死者）一名员工，该公司未取得印刷经营许可证从事印刷经营活动，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员开展安全生产教育和培训。
2024年1月25日上午，王光耀和陈X两人在红柳路355号西侧厂房里工作，陈X操作单色印刷机进行印刷作业，王光耀在一旁裁纸。11时10分许，王光耀听到陈X“哇”的叫了一声后，跑过去看到陈X蹲在印刷机机腹下方，右手肘被卷进了印刷机辊子中。（事发时陈X位置如图1红框所示）
图1 事发单色印刷机
事发后，在2楼办公的某广告公司员工张宗义看到王光耀在厂房门口神色慌张，询问得知陈X被夹到机器里遂奔到楼下，同时喊了1楼隔壁公司的谢升引一起去帮忙。二人看到陈X蹲在机腹下方，右臂抬起，头耷拉着，人已经不动弹了，右肩及右大臂处衣服被卷进印刷机里面，便使用螺丝刀立刻对机器表面部件进行拆卸，但未救出陈X。王光耀拨打了报警电话，11时20分钟许，120到达现场给陈X进行了心电图检测，宣告死亡。11时30分许，消防救援到达现场破拆了机器后将陈X从机器中抬出。
事发现场位于普陀区红柳路355号西侧一栋彩钢板搭建的厂房内，厂房中部南北向放置有一台德国海德堡印刷机械股份有限公司生产的单色印刷机（西德制造），该单色印刷机长310厘米，宽140厘米，高185厘米，北侧为印刷装置，南侧为进纸装置，机器西侧有一操作台，带有红色开关。（见图1、图2）
印刷机已进行了破拆，进纸装置与印刷装置连接处分离，西侧最大间隙32厘米，机腹下方有宽65厘米、高75厘米空隙，辊子上卷有蓝黑色衣物布料，地面可见散落的电线和棉花，现场未见血迹。（图3）
图2 印刷机铭牌 图3 机腹下方近景
事故造成陈X（男，53岁，上海市崇明区人，身份证号：310230197101052138）一人死亡，事故造成的直接经济损失因晋沪公司与陈X家属未达成赔偿协议暂无法统计。
陈X安全意识淡薄，在操作单色印刷机进行印刷过程中，违反操作规程，钻进机腹下方调节正在运行中的印刷机，衣物不慎卷入转动的辊子中，造成机械窒息死亡。
晋沪公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员开展安全生产教育和培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识、不熟悉有关的安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患是事故发生的间接原因。
经公安机关侦查，排除刑事案件，出具了《居民死亡确认书》（No.2022-3-0001421），确认陈X死亡原因为机械性窒息。
（一）不符合印刷业管理规定
晋沪公司未经出版行政部门批准取得印刷经营许可证，擅自从事印刷经营活动。
晋沪公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员开展安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
陈X安全意识淡薄，在操作单色印刷机进行印刷过程中，违反操作规程，钻进机腹下方调节正在运行中的印刷机，衣物不慎卷入转动的辊子中导致死亡，对事故发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，建议不再追求其责任。
王光耀作为晋沪公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项的规定，对事故发生负有责任。
建议普陀区公安分局依法追究王光耀刑事责任。
晋沪公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员开展安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。
建议区应急管理部门依法对晋沪公司给予行政处罚。
（一）晋沪公司要按照“四不放过”的要求，深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，落实对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，坚决防止生产安全事故发生。
（二）东奇公司要以此次事故为警醒，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，要及时督促整改。
（三）区印刷行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，强化行业监管，对未取得印刷经营许可证从事印刷经营活动的单位和个人要依法予以取缔；要结合日常监管工作，督促印刷企业落实企业安全生产主体责任，加大警示教育力度，防范此类事故再次发生，确保行业安全生产形势持续稳定。
（四）桃浦镇要清醒认识辖区当前安全生产严峻复杂形势，结合安全生产治本攻坚三年行动，认真排查和整改重大事故隐患，持续推进本辖区企业安全管理水平提升，着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，全力压紧压实企业主体责任，提升企业本质安全水平，有效防范和坚决遏制安全事故发生。
普陀区政府事故调查组
2024年3月20日
