尊敬的周海燕代表:

您提出的“关于推进老年居家慢病管理新模式 嵌入社区养老服务体系的建议”的代表建议收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

在政策支持方面，区民政局始终坚持以人民为中心的发展思想，创新养老服务项目，优化养老服务内容，着力打造“居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。一是凸显社区“主位”。鼓励社区养老服务机构与医疗机构创新合作模式，引入专业化医疗资源与养老服务对接，通过慢病预防宣讲、定期体检等方面，引导老年人开展自我健康管理。依托现有的项目载体，引导社区志愿者成为“健康使者”，推进慢病科普宣传,提高群众健康意识。推进社区居家健康养老服务，引入第三方专业服务机构，科学评估老人的需求，为困难老人提供健康管理、心理疏导、专业护理和生活照顾整体解决方案。二是聚焦家庭“本位”。完善老年人心理健康与慢性疾病早期预防及干预机制，在老年照护统一需求评估后，通过相关平台链接，及时将老年人的健康数据反馈给属地医疗机构，通过家庭医生签约等方式，畅通社区与医疗机构之间的绿色通道。三是联合机构“就位”。持续开展养老机构医疗巡诊服务、定期邀请专家对院内老人进行老年病防治知识普及，进一步增强老年人健康管理意识，提高预防疾病风险的能力。区卫生健康委积极配合区民政局做好各项医疗卫生支持和专业技术指导工作。

在慢病管理方面，区卫生健康委牢牢把握“补短板、破瓶颈、抓机遇、立标杆”的工作主线，实施“健康普陀365”战略，深化健康普陀建设，致力于增强居民群众健康获得感。一是提升慢性病健康管理服务能力。按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，进一步加强居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2 型糖尿病患者健康管理），规范管理服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等。继续推进我区慢性病患者管理和高危人群管理等工作。二是推进示范性社区康复中心建设。全区以示范性社区康复中心“民心工程”项目为契机，加快完善康复服务网络。2021年建成2家示范性康复中心，分别是长征、长风社卫中心；2022年建成2家示范性康复中心，分别是桃浦、万里社卫中心；2023年，在前期工作的基础上，建成示范性社区康复中心4家（长寿、石泉、曹杨、甘泉）。通过规范化功能布局、智能化康复设备、专业化康复团队、特色化服务品牌，为社区居民提供神经系统、骨折外伤术后、骨关节疾病、慢性疼痛、老年疾病等常见病、多发病引起的明显功能障碍稳定器和后遗症期的康复服务。

在科普宣教方面，区卫生健康委持续推进健康促进工作，结合健康上海行动、健康普陀建设要求，开展全民公共卫生科普运动。针对本区人口密集、老龄程度高等特点，因地制宜地开展健康促进活动，加强老年人等重点人群的健康服务。区卫生健康委组织区疾控中心和全区12家社区卫生服务中心，结合“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等，开展系列健康科普活动。

下一步，区卫生健康委将联合区民政局继续做好老年慢病管理，完善社区养老服务体系。一是建立全周期健康管理服务模式。优化社区健康管理服务模式，提升家庭医生服务内涵，做实基本医疗和基本公共卫生服务。发展个性化健康管理服务，以癌症、糖尿病、高血压、脑卒中、慢阻肺等疾病为切入点，推进专病专科联盟建设，加快医防融合的疾病综合防治服务管理体系建设。完善基于居民电子健康档案的慢性病多因素综合风险评估、筛查、干预和管理机制，推进线上线下融合，支撑居民健康自主管理。二是打造多维度老龄健康服务体系。完善以综合医院为支撑，以社区卫生服务机构为基础，以护理院、康复医院、养老服务机构内设医疗机构等为补充的老龄健康服务体系。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗和失能预防三级预防体系。实施老年人糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、大肠癌等社区筛查，加强对老年女性的乳腺癌、宫颈癌等疾病早期筛查和早诊早治，实施老年人视觉、口腔健康管理服务。加强老年健康促进与教育工作网络建设，加大老年人健康知识普及，倡导健康生活方式。深化国家级医养结合和安宁疗护试点工作，在全区范围内建设机构、社区与居家相结合的安宁疗护服务体系，打造特色服务模式。

上海市普陀区卫生健康委

                               2024年5月6日

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