为进一步加强和规范本区基本医疗保险定点零售药店(以下简称“定点零售药店”)管理，推进医疗保障信用体系建设，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法(试行)》《2022年普陀区社会信用体系建设工作要点》等文件精神，结合本区实际，现制定普陀区定点零售药店信用评估分级工作方案如下：

一、工作目标

进一步加强和规范定点零售药店事中事后监管，提高定点零售药店诚信服务意识，增强信用管理对定点零售药店守信激励和失信惩戒的效力，保障参保人员合法权益，确保医保基金安全合理使用。

二、评估原则

坚持评估依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、奖惩结合的原则，真实反映定点零售药店信用情况、管理水平。

三、评估主体

区医保局负责全区医保定点零售药店信用评估分级工作。

四、评估对象

本方案评估对象为本区医保定点零售药店。

五、评估办法

(一)评估时间

评估周期为一年。每一个自然年为一个评估周期。评估结果自公示之日起1年有效。

(二)评估依据

评估以定点零售药店日常监管、现场检查情况为主要依据，结合定点零售药店的公共信用进行年度综合评估。

(三)评估方法

按照《普陀区定点零售药店信用评估分级评分标准》进行评分。分值由机构自律、履行协议、监督检查和公共信用四部分组成，总分100分。

1、机构自律

对开展宣传培训、配合监督检查等进行评估评分。总分10分。

对宣传有亮点、管理有创新、工作有显著成效的定点零售药店，予以酌情加分。总分5分。

2、履行协议

对医保基础管理进行评估评分。总分14分。

3、监督检查

对药品配售管理、费用违规、投诉举报处理、行政处理处罚执行、医保药师违规处理、欺诈骗保等进行评估评分。总分70分。

4、公共信用

依据定点零售药店公共信用信息进行评估评分。总分6分。

六、评估流程

(一)制定当年信用评估分级考核方案;

(二)根据定点零售药店机构自律、履行协议、监督检查情况进行现场评估评分;

(三)依据定点零售药店公共信用信息进行评估评分;

(四)汇总定点零售药店机构自律、履行协议、监督检查、公共信用等信息，形成年度综合评分，完成信用评估分级等级评定;

(五)将信用评估分级等级结果反馈至定点零售药店，有异议的，应在收到结果之日起7日内提出并提交有效证明材料，由区医保部门复核后最终确定信用评估分级等级结果。逾期未提出异议或未提供有效证明材料的，视为认可信用评估分级等级结果。

七、评估分级

信用评估分级为A、B、C、D四个等级：

A级，综合评分90分(含)以上;

B级，综合评分80分(含)—89分;

C级，综合评分60分(含)—79分;

D级，综合评分60分以下。

定点零售药店发生信用评估分级评分标准中一票否决行为的，当年度信用等级为D级。

八、评估分级结果运用

(一)信用公示

1、信用评估分级结果在局公共平台进行公示;

2、信用评估分级结果上传区公共信用平台;

3、信用评估分级结果通报区市场监管局、卫健委等相关部门，实现评估结果共享。

(二)激励约束措施

对信用评估等级为A、B级的定点零售药店，可采取适当降低日常监督检查频次、履约考核时适当降低现场考查频次等激励措施;

对信用评估等级为C级的定点零售药店，可采取限期整改、进行责任约谈、列为监管重点对象等约束措施;

对信用评估等级为D级的定点零售药店，可采取限期整改并跟踪检查整改情况、进行责任约谈或突击检查、列为监管重点对象、在正常检查频次基础上增加监督检查次数、暂缓支付医保费用等约束措施。

本方案自发布之日起实施。

附件：《普陀区定点零售药店信用评估分级评分标准》

上海市普陀区医疗保障局

2024年10月18日

相关附件
• 普陀区定点零售药店信用评估分级评分标准.doc

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• 图解：普陀区定点零售药店信用评估分级工作方案