上海市普陀区人民政府

  编者按：2023年，上海市启动新一轮社区卫生服务能力提升工作，市卫生健康委围绕强化“四大功能”，聚焦“放权赋能、提质增效”，通过推广社区基本病种清单和适宜技术应用、丰富药品配备、专科专病专家下沉、支持社区医生至上级医院进修等举措，强化社区卫生服务机构诊疗能力，不断推进分级诊疗。2023年，平均每家社区开展病种119种（增加23种），全市社区平均配备药品616种（增加77种），延伸处方药品库共532个品种（增加80种）。全市累计签约超过1100万人，签约率达44%。全市社区卫生服务机构（中心/分中心、站点、村卫生室）门诊人次达7131.3万，较2022年增加1586.0万人次，占全市门急诊总量的27.8%（全口径）、38.1%（常住人口）。

  上海全面推进社区卫生各项工作，家庭医生签约服务质量进一步提高。 本报记者 袁婧摄

  习近平总书记强调，人民健康是社会主义现代化的重要标志。2023年，上海市深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，深入开展主题教育，以基层为重点着力提升医疗卫生服务水平。4月，市政府办公厅印发《关于进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》，启动了进一步提升社区卫生服务能力工作，聚焦“放权赋能、提质增效”，强化“四大功能”，不断健全社区卫生发展政策体系，促进优质医疗资源扩容下沉，夯实基层卫生服务机构的基础和网底作用，促进分级诊疗。

  上海社区卫生服务的建设与发展基础

  社区卫生是卫生健康高质量发展的重要环节，是守护市民群众健康的“第一道关口”。上海社区卫生工作起步较早，坚持“迈小步、不停步”，大致经历五个阶段发展。

  第一阶段：上世纪五六十年代，建立了包括街道医院、乡镇卫生院、里弄卫生站、村卫生室等遍布城乡的基层医疗卫生服务网络，成为上海社区卫生服务机构的前身。

  第二阶段：1997—2005年，以街道医院和乡镇卫生院为基础，转型为社区卫生服务中心，注重体现“医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育”功能，通过标准化建设、转变功能定位和服务模式，开展全科医生等社区卫生人才培养，初步构建了覆盖城乡的社区卫生服务网络。

  第三阶段：2005—2014年，以强化公益性为核心，实行收支两条线管理、医保总额预付和绩效考核分配制度，着力构建社区卫生服务新型、长效、科学的运行机制。

  第四阶段：2015年开始，实施社区卫生服务综合改革，建立基于基本项目与标化工作量的社区卫生服务标准，进一步规范社区卫生服务管理与运行机制，打造社区卫生服务平台功能，着力构建家庭医生守门人制度。

  第五阶段：2023年以来，根据《关于进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》，明确新一轮社区卫生发展的功能定位、主要发展目标，强化分级诊疗、做实签约服务、优化资源配置、完善治理机制。

  经过多年发展，上海已构建了完整的社区卫生服务机构网络，拥有了一支具有较高专业素养的全科医生队伍，形成了公益高效的社区卫生服务运行机制，可为居民提供基本医疗、公共卫生、康复护理、家庭医生签约等形式多样的卫生健康服务。

  （一）网络布局基本健全。本市按照每个街（镇）至少设置一所社区卫生服务中心（常住人口超过10万，每增加5—10万人口，再增设一所中心或分中心），1—2万常住人口设置一所社区卫生服务站，一个行政村设置一所村卫生室的标准，已形成“横向到边，纵向到底”的机构布局。目前全市共有248所社区卫生服务中心、102所分中心以及842个服务站、1118个村卫生室。各区因地制宜，以落实功能为目标，积极推进社区卫生机构标准化建设，夯实社区卫生服务能力提升基础。

  （二）服务内涵持续丰富。开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、高血压/糖尿病患者、孕产妇等重点人群，在此基础上，将签约服务延伸至学校、产业园区、办公楼宇、养老机构等功能社区。为居民提供常见病、多发病全科诊疗与基本公共卫生服务，包括门诊、住院、慢病管理、传染病管理、康复、护理、家庭病床和安宁疗护等，目前已实现儿科诊疗、安宁疗护服务全覆盖。推行慢病配药长处方、延续二三级医院处方等措施，满足居民长期用药需求。按常住人口3‰的要求，每年开展家庭病床服务近8万张，上门诊疗约80万人次。推进医养结合，实现社区卫生服务中心与辖区内养老机构签约服务全覆盖。

  （三）网底功能不断夯实。疫情防控期间，社区卫生服务中心在全力保障社区居民就医配药的同时，全面投入抗疫工作。特别是在2022年底新冠感染高峰期间，通过扩容医疗资源、延长服务时间、优先配置小分子药等举措，社区卫生最高承接了全市近70%的发热诊疗量，有效缓解了二、三级医院救治压力，同时还完成全市399万65岁及以上老年人健康排摸，对274万新冠感染者实施社区健康管理，切实发挥了“防重症、降病亡”的兜底作用。

  与此同时，卫生健康事业发展面临新形势、新变化。上海老龄化程度日益加深，居民疾病谱逐渐改变，群众对社区卫生服务的需求不断增长，特别是对临床诊疗能力提出了更高要求。而社区卫生服务中心仍然存在一些薄弱环节，距离市民群众对“家门口”医疗卫生服务的期待还有一定差距。比如，药品配备方面，社区配置药品种类总体上还不丰富，特别是一些居民需求较为集中的药品尚未配备，居民用药需求未能充分满足。诊疗能力方面，虽然社区能基本识别、初步诊治的常见病、多发病超过100种（达到国家66种基本病种的要求），但对于插管、导尿等适宜技术以及清创、缝合等门诊小手术，一些社区卫生中心服务能力还比较薄弱。家庭医生签约服务方面，虽然老年人群签约已趋饱和，但按照全人群、全生命周期健康管理的要求，在职、在校人群签约覆盖面还需进一步拓展，签约服务的体验感受度还需进一步提高。优质医疗资源下沉方面，虽然总体上二、三级医院为社区预留了一定数量的专家号源，但号源结构、转诊服务还需完善，需要进一步落实转诊签约居民优先就诊、优先检查、优先住院等措施，进一步提升转诊居民就医体验。

  贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针，进一步提升社区卫生服务能力

  党中央历来高度重视基层卫生工作，提出新时代卫生与健康工作方针，将“以基层为重点”放在首要位置。当前，我国正迈入高质量发展新阶段，群众健康意识、健康素养不断增强，对更高效、更便捷的全生命周期健康服务，有着更高期待。加强医疗服务体系建设，尤其是夯实医疗服务的网底与基础，提升基层卫生服务能力，对于保障人民群众生命健康、维护社会安全稳定具有重要意义。

  2023年，上海市启动了进一步提升社区卫生服务能力工作。在对本市社区卫生发展现况、存在问题、国内外经验等进行全面梳理的基础上，制定了《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》。

  《实施方案》明确，社区卫生服务中心要在既有“六位一体”（医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育）功能的基础上，突出强化“四大功能”：一是基本医疗服务功能，以全科服务为导向，提升常见病、多发病的鉴别诊断、诊疗和转诊能力，鼓励有条件的社区开展适宜外科小手术，吸引居民下沉就诊；二是公共卫生网底功能，固化在疫情防控期间好的经验做法，加强社区公共卫生应急处置能力建设，提升重大传染病社区预警能力和应急医疗救治能力，协同做好社区疫情调查处置；三是健康管理服务功能，依托家庭医生与居民长期、稳定的服务关系，建立以人为中心的全生命周期健康管理模式，为居民提供筛查评估、健康教育、随访管理等分级、连续、全程的健康服务与管理；四是康复护理服务功能，加强功能评定、康复治疗和护理、家庭病床出诊、居家康复护理和巡诊等服务供给，让居民在“家门口”获得多种形式康复护理服务。

  只有做强这“四大功能”，才能真正做优社区卫生服务、做实分级诊疗。为此，《实施方案》中提出了四方面任务：一是强化分级诊疗，推进基本医疗服务同质化，优化门诊和转诊预约服务，推进医联体内资源下沉，加强与医保、价格政策联动；二是做实家庭医生签约服务制度，稳步扩大服务覆盖面，拓展服务内涵，充实服务力量，进一步提高服务质量；三是优化资源配置，因地制宜完善设施规划布局，合理配置医疗设备，优化药品配备供应，强化学科人才支撑；四是完善治理机制，深化医防融合机制，优化人事薪酬机制，完善评价考核机制，强化数智赋能机制。

  多措并举，打好社区卫生服务能力提升组合拳

  围绕强化“四大功能”，聚焦“放权、赋能、提质、增效”，各区细化制定本区域提升社区卫生能力的实施方案，全面推进各项工作，取得了初步成效。2023年全年，全市社区卫生服务机构（中心/分中心、站点、村卫生室）门诊人次数达7131.3万，较2022年增加1586.0万人次，占全市门急诊总量的27.8%，较2022年提升2.5个百分点；其中常住居民诊疗量占比达38.1%，较2022年提升3.4个百分点，社区卫生服务中心的网底功能进一步显现，主要体现在以下方面：

  （一）硬件设施配置完善。指导各区因地制宜进行新建、改（扩）建，夯实社区卫生服务能力提升的基础。2023年，全市共规划新建、改（扩）建社区卫生服务中心（含分中心）56家（城区22家，近郊24家，远郊10家）。截至2023年底，已开工建设30家。同时，围绕能力提升，加强检查检验等设施设备配置。各社区卫生服务中心根据服务需求，因地制宜增加CT、移动DR等设备配置，其中闵行区、嘉定区已实现社区CT配置全覆盖，浦东新区实现社区“四件套”（CT、移动DR、肺功能检测仪、心脏超声）全覆盖，社区设施配置水平显著提升。

  （二）基层诊疗能力加强。一方面，全面推广应用社区医疗服务基本病种清单。提升社区对常见病、多发病的诊断、诊疗和转诊能力，是吸引居民基层首诊的关键。2023年8月份，市卫生健康委在国家卫生健康委《社区卫生服务中心服务能力标准（2022版）》基础上，结合本市实际，形成并推广《上海市社区医疗服务基本病种清单（2023版）》，其中，西医共有161种疾病，中医共有114种疾病。以全科诊疗为基础，坚持中西医并重，循序渐进强化妇科、眼耳鼻喉科、皮肤科、儿科等适宜专科服务能力。截至2023年底，全市社区平均开展西医诊疗病种119种，较《上海市社区医疗服务基本病种清单（2023版）》印发前增加23种，开展门诊小手术的社区达到60%以上，各社区卫生服务中心均可提供6类中医医疗技术和中药饮片服务。

  另一方面，推进基层中医药服务能力建设。落实国家中医药管理局有关社区中医馆和中医阁能力建设的标准，全市133家社区卫生服务中心达到中医馆建设要求（占比53%，国家要求15%），453个服务站和村卫生室达到中医阁建设要求（占比23%，国家要求10%）。持续推进为民办实事项目—中医药特色示范社区卫生服务站（村卫生室）建设，2023年共建设62家，全市累计建设112家。将中医示范站点工作融入功能社区，与养老机构、社区食堂、社区活动中心等工作协同发展，进一步提升功能社区人群对家庭医生签约服务尤其是中医药服务的知晓率和满意率。制定社区中医特色专病专科建设标准，2023年启动首批76个项目建设。面向社区开展名中医“师带徒”工作，组织实施“百师强基”师资培养计划，培养基层承担非中医类别医师学习中医的师资力量400余名，启动上海市基层中医药实践推广培训基地遴选，首批在10个区开展基地建设，切实加强基层中医药服务能力。

  此外，优化社区药品配备。成立市、区两级“市民配药工作专班”，制定《关于进一步加强社区药品配备保障的通知》，坚持“一区一特色、一中心一方案”原则，指导社区卫生服务中心根据居民需求，定期调整、优化和扩充药品供应目录。通过扩充社区慢病用药目录，扩大延伸处方药品库等举措，逐步推动区域医联体内医疗机构常见病、慢性病用药目录统一。推进电子处方流转和互联网配药，进一步提升居民“家门口”配药可及性、便捷性。2023年底，社区平均配备药品616种，较社区能力提升工作开展前增加77种；延伸处方药品库共532个品种，增加80种。已有45%的社区卫生服务中心开设药学门诊，30%的社区卫生服务中心提供居家药学服务。全市医联体内上下级医疗机构常见病、慢性病药品平均吻合度达70.6%。

  （三）慢病公卫网底夯实。一方面，全面落实12类国家基本公共卫生服务项目，持续推进老年人健康体检、儿童保健、孕产妇保健等。规范设置社区发热诊室，以“发热病例”为触发点，充分发挥发热门诊（诊室）监测哨点作用。35家社区发热门诊、213家社区发热哨点诊室实现街镇全覆盖。另一方面，深化“以人为核心”的整合式社区慢性病健康管理服务，实行多种行为危险因素综合防治、多种慢性病整合筛查和共同管理，设置智慧健康驿站238家，建成社区慢病健康管理支持中心72家，为居民开展标准化血压、血糖测量服务。推进“医防融合”试点，制定《上海市社区卫生服务中心标准化口腔诊室建设指导标准》，全年建成32家社区标准化口腔诊室，提供龋齿填充、根管治疗、各类牙齿拔除等17项服务。此外，积极探索疾控机构新招人员下沉社区工作机制，进一步增强社区卫生服务中心公共卫生服务能力。

  （四）家庭医生签约服务质量提高。一方面，在落实重点人群应签尽签的基础上，聚焦企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区，稳步扩大在职、在校人群覆盖。截至2023年底，全市家庭医生累计签约超过1100万人，签约率44%，较2022年提升6.4个百分点。2023年，呈现出在职、在校人员增多的趋势，签约人群年龄结构不断丰富。各区不断拓展签约渠道，通过市级“互联网+”签约服务平台，开展线上签约、转签、健康咨询、预约诊疗等服务。另一方面，落实主动联系机制，要求家庭医生每季度至少主动联系1次签约居民，对老年人等重点人群增加随访与联系频次，推广应用人工智能等信息化工具，为签约居民提供主动联系、随访监测等健康管理服务。各社区基本建立“人工+智能”的随访工作机制。推进针对性健康评估与管理，以65岁及以上老年人为重点，通过整合居民健康数据，为签约居民出具个体化、针对性健康评估报告。

  （五）社区康复、护理服务能级提升。一是推进社区康复中心建设。完成年度为民办实事项目和民心工程中社区康复中心建设任务，超额建成28家，三年累计建成119家。依托社区卫生服务中心病房与康复治疗区域，以门诊、住院康复为基础，结合各类中西医康复适宜技术，将康复服务逐步延伸，平均每家示范性社区康复中心可提供近40项康复服务项目，基本形成住院、门诊、站点和居家相衔接的具有社区特色的康复服务体系。

  二是制定《关于开展本市社区卫生服务中心护理中心建设的通知》，启动社区护理中心建设，明确建设标准、服务项目和设施设备清单。2023年，建成首批36家社区护理中心，在提供皮肤护理、排泄护理、营养护理等8类26项基本护理服务的基础上，还可以提供腹膜透析、伤口护理等专科和特色护理服务。三是按照城乡特点、人口规模和年龄结构，以落实功能和满足居民需求为目标，结合社区卫生服务中心病房开设情况，进一步优化家庭病床服务。各社区卫生服务中心明确负责对接养老机构的家庭医生团队，为有需求的重点人群提供便捷可及、安全适宜的医疗服务。

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  ◆专家观点

  加快资源配置治理创新 释放基层卫生服务红利

  鲍勇（作者为上海交通大学教授）

  看病就医问题，是老百姓最为关心的民生问题之一，也是习近平总书记的深深牵挂。习近平总书记强调：“人民健康是社会主义现代化的重要标志。”《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。面对“健康中国”这一国家战略，健康社区的建设刻不容缓。

  作为健康社区建设的重要组成部分，社区卫生服务中心承担了基层医疗卫生服务，主要定位是扩大基本医疗卫生服务的覆盖面，当好社区居民的健康守门人，完成居民从出生到死亡全生命周期的基本医疗卫生服务。目前，我国社区卫生服务在基础设施建设、服务内容、服务模式等方面均取得了显著进展，始终探索适合的发展模式，以此不断提升医疗卫生服务质量，为优秀人才能力提升搭建个性化舞台。

  长久以来，上海社区卫生服务在市委、市政府的领导和部署下，大力发展社区特色专科专病，强化社区卫生服务全专联合；以社区“三个中心”（康复中心、护理中心、健康管理中心）建设为抓手，推进“防、治、康”一体化社区健康服务；积极探索完善“校-院-地”全科医学教学实践体系，整合全市全科医学培训资源，培养了一批具有较高专业素养的全科医生队伍；持续发挥社区卫生服务中心医养结合平台功能，缓解健康养老等瓶颈问题，提高老年人卫生健康服务可及性。

  随着政府对社区卫生服务的持续投入和政策支持，以及大数据、人工智能等技术的深入应用，社区卫生服务将不再局限于传统的医疗服务，会向智能化、多元化、国际化方向发展；为居民提供更为全面、连续、便捷、精准的健康管理和医疗卫生服务，不断提高居民的健康素养和健康意识。

  党的二十届三中全会指出，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务，并就健全保障和改善民生制度体系作出了全面部署。近年来，上海不断拓展社区卫生服务功能，构建多元化社区卫生服务机构网络，适应全方位全周期健康管理要求，构建了具有中国特色、上海特点的社区卫生服务创新模式，以高质量医疗服务提升居民看病就医的满意度和获得感。面向未来，要把社区卫生作为卫生健康发展的重要环节和改善民生的重要领域，汲取国内外社区卫生发展的先进经验，通过进一步全面深化改革，加快资源配置和治理创新，释放基层卫生服务“红利”，扎实推进社区卫生服务高质量发展，让人民群众就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。