上海市普陀区医保局2025年度行政执法检查计划 2025年03月31日 来源： 上海普陀
2025年，区医保局将在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的指导和支持下，紧紧围绕医疗、医保、医药协同发展和治理，结合本区实际，以大数据监管为依托，压紧压实医保基金常态化监管责任，持续加大医保基金监管力度，强化跨部门综合执法，健全创新基金监管模式，严厉打击医保领域违法违规行为，切实保障医保基金安全与合理使用，提升参保群众的就医体验感和满意度。
一、压紧压实常态化监管
用深用好医保智能监管系统，依托系统检测结算异常数据，聚焦重点内容加大检查力度，重日常、抓精细，进一步强化医保行政部门监管责任，不断提升监管能力和效应。一是全年对辖区内51家定点医疗机构（含内设）进行全覆盖现场检查。二是定点零售药店数据监管全覆盖检查，同时按照50%的比例进行现场检查，年底开展药店信用评估分级工作。三是持续推进“双随机”监管，对区内定点医药机构开展联合执法，推进部门协作、横向联动，形成监管合力。四是以交叉互查等方式开展区与区之间飞行检查工作，有效的对日常监管和专项整治工作查漏补缺。五是根据检查中发现及市所每季度下发的医师、药师名单开展约谈，对违规医师、药师按情节轻重进行记分管理。六是依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，通过数据分析结合实地现场检查、远程视频抽查等方式，对定点护理服务机构是否存在违反长护险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查，主要包括未按规定签到、服务确认凭证不规范、重复享受待遇、服务合理性核查等，现场检查按照50%比例抽取，包括常规检查、专项检查等。
二、创新优化监管模式
充分运用大数据手段，赋能医保全方位、立体化监管。一是通过普陀区代配药监管系统智能筛选，预警分析，落实从线索发现-疑点核查-结果处理的全流程闭环管理。二是升级开发中医康复监管模块，对医疗机构的中医和康复治疗行为、交易合理合规性进行实时监管，利用大数据模型和统计分析方法筛选虚假理疗等可疑违规行为，有效防范和打击欺诈骗保行为。三是引入专业审计、信息技术人员为日常监管注入新的助力，进一步提升辖区监管效能。
三、扎实开展自查自纠
深入贯彻《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，进一步强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任。根据市局工作安排对非上网结算人员门急诊费用及其他专项开展自查自纠，针对历年检查重点领域及常见问题，组织辖区内所有定点医药机构对照问题清单逐项自查，并对自查中发现的问题及时退回医保违规费用；对不认真落实自查自纠的医药机构，开展现场复核和回头看。
四、严厉打击欺诈骗保
持续开展打击欺诈骗保工作，结合本区监管实际，充分发挥社会监督员作用，参与我区医保基金监管。持续运用行刑、行纪衔接机制，强化与公安、检察、纪检等部门紧密协作，开展全链条打击，坚持齐抓共管，形成工作合力，实现查办一案、警示一片、治理一域。
五、定点机构现场检查计划
全年计划对区内24家定点医疗机构、20家内设医疗机构、43家医保定点药店、45家长护险定点机构开展一年一次的现场检查，对5家定点医疗机构（由区医保局牵头）和12家定点药店（由区市场局牵头）开展双随机检查，并根据市局工作安排，适时推进专项整治、自查自纠，确保全年医保数据检查全覆盖。
检查时间 |
检查对象 |
2025年4月-5月 |
定点内设医疗机构 |
2025年5月-8月 |
第一批次定点医药机构 |
2025年9月-11月 |
第二批次定点医药机构 |
2025年3月-11月 |
长护险定点机构专项检查 |
2025年6月-9月 |
长护险定点机构常规检查 |
2025年全年 |
飞检、双随机待定 |
