上海市普陀区人民政府
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对区政协十五届五次会议第155126号提案的会办意见
区卫生健康委：
施静芳委员提出的“关于我区优质医疗资源下沉养老机构的建议”事项收悉，针对其中医保所涉及的第2条政策支持与激励中：“养老机构内设医疗机构纳保”“建立护理保险”，第5条推动政策落实中：“优化医保支付政策”等相关建议，经研究，现将会办意见函告如下：
养老机构内设医疗机构纳保方面：2021年，市医疗保障局印发《关于内部医疗机构纳入医保定点管理有关事项的通知》（沪医保医管发〔2021〕50 号）文件，明确“由本市养老机构、机关、企事业单位设置，且卫生健康部门许可其服务对象登记为“内部”，管理基础较好，认真执行本市卫生健康、药监、医保等部门各项医疗规范和管理制度，遵守本市基本医疗保险有关规定的医疗机构，与市医疗保险事业管理中心签订医保协议，建立医保结算关系。”“养老机构内部医疗机构如医务室、保健站、门诊部、卫生所等，由所属养老机构向医保经办部门提出医保定点申请。”
建立护理保险方面：2023年，市医疗保障局、市民政局、市卫生健康委员会联合印发《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》（沪医保规〔2023〕1号）文件，明确符合条件的医疗机构或养老服务机构可以申请成为长护险定点护理服务机构，条件主要包括：“依法成立，能开展长期护理服务，经评估后与上海市医疗保险事业管理中心签订长期护理保险定点服务协议的医疗机构或养老服务机构”。签约后，区医疗保障行政管理部门负责辖区内定点护理服务机构长护险相关管理工作，区医疗保险事务中心负责辖区内长护险具体经办工作。卫生健康、民政等部门按照各自职责，协同做好行业管理工作。
优化医保支付政策方面：近年来，我区坚持以数据赋能为牵引，一是此前，上海已研究形成并全面实施了DRG/DIP支付方式（按疾病诊断相关分组/按病种分值付费），避免了“大处方”“大检查”等过度医疗行为，有效控制了患者的医疗费用。目前，DRG付费试点已覆盖所有三级医院，DIP付费覆盖所有二级以下医院。二是对区内低保对象、重残无业对象、特殊救济对象、原高龄纳保对象，实现医疗救助工作“零申请、零材料、零跑动”，相关补助待遇“免申即享”。三是根据国家局关于推进“三电子两支付”应用的相关要求（医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转、医保电子结算凭证、医保移动支付、信用支付），推动定点医疗机构“医保码”全流程应用，指导各机构设置专人专窗“帮办代办”医保电子凭证辅助申领和激活服务，逐步实现“脱卡就医、信用就医、线上支付、无感支付”等新型就医服务模式。
下一步，我区医保工作将严格按照市局要求，结合本区实际，加强政策研究，切实做好老年群体医疗保障工作。
以上意见供你单位统一答复代表时参考。
普陀区医疗保障局
2025年3月10日
联系人：顾俊毅 联系电话：52807722-243
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