上海市普陀区人民政府

2025年，普陀区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神、十二届市委六次全会精神和十一届区委九次全会精神，按照区委、区政府和市医保局部署要求，坚持在发展中保障和改善民生，进一步推进政策完善、管理提质、服务增效，兜牢人民群众医疗保障权益，不断提升群众获得感、幸福感和满意度，为健康普陀建设贡献医保力量。

一、坚持人民至上，稳中求进推进多层次医疗保障体系建设

（一）落实基本医疗保障政策

推进基本医保参保长效机制建设，健全“一人一档”全民参保数据库，实现参保信息管理精准化、动态化；加大参保宣传力度，打造我区全民参保宣传品牌，营造积极良好的参保氛围。落实生育保险政策扩面，将灵活就业人员纳入保障范围，做好参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇审核。推进职工医保个账资金跨省共济使用。

（二）夯实医疗救助托底保障

加强医疗救助基金管理。做好辖区困难群众参保排摸及重点救助对象资助参保工作，优化本区医疗救助系统，充分发挥医疗救助“免申即享”、个人清算、因病致贫预警等作用，提高对困难群众“应救尽救”水平，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能。

（三）推进长期护理保险制度发展

深化长护险试点，推进商保机构参与我区长护险经办工作，健全完善长护险服务、稽核、信用评估长效机制。强化需求评估规范化建设，充分发挥社区卫生服务中心和家庭医生的基层服务优势，严格执行评估标准，确保评估过程的科学性与结果的准确性。加大护理员人文关怀力度，扩大服务供给，推动长护险精细化管理、规范化服务，促进银发经济发展。

二、坚持守正创新，全力以赴促进医疗、医保、医药协同发展和治理

（四）深化医保支付方式改革

落实辖区定点医疗机构总额预算管理，推进辖区社区卫生服务中心和精神卫生中心按病种分值床日付费支付模式，全面应用按病种分值付费（DIP）2.0版，运用特例单议机制，进一步优化支付方式，规范医疗服务行为，减轻群众就医负担。加大对家庭医生签约服务的支持，推动社区卫生服务提质增效，赋能医疗机构高质量发展。

（五）落实常态化药品耗材集采工作

推进落实药品耗材集中带量采购，推动医药集采“扩围提质”，持续压缩流通环节虚高价格水分。做好各批次集采中选结果的落地执行，落实集采结余留用政策，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品，促进医药行业健康发展。

（六）支持医药产业创新发展

推动新版医保药品目录落地实施。加大对创新药械的支持力度，落实上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施，推动创新药入院支付支持举措落地，指导医疗机构及时配备创新药，做到“应配尽配”，提升创新药械的可及性和可负担性。推进医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序。

三、坚持底线思维，精准施策守好人民群众“看病钱”“救命钱”

（七）健全协同监管机制

有效运用本区《医疗保障行政执法手册》，引入专业审计、信息技术人员力量，充分发挥社会监督员作用，加强基金监管力度，提升医保行政执法水平，促进执法工作精准高效。强化与区公安、检察院、纪检部门紧密协作，持续加大行刑衔接、行纪衔接力度，严惩欺诈骗保行为，坚决防范医保基金“跑冒滴漏”。根据部署要求，开展医保基金管理突出问题专项整治工作。

（八）做实常态化监管工作

推动定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则落地，规范医保基金使用。充分运用本市医保智能监管系统，持续开展“全面覆盖式”常规检查、“聚焦重点式”专项检查、“深挖细查式”飞行检查、“源头管理式”自查自纠、“以点扩面式”举报投诉处理，保持基金监管高压态势。

（九）探索创新监管模式

推进“药品追溯码”采集和应用，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法行为。利用大数据模型，发挥我区医保监管系统代配药监管功能，动态分析研判辖区定点医疗机构代配药场景，开展中医及康复监管模块建设，实现对代配药、中医和康复治疗异常行为的智能识别、实时监管，打造形成我区“代配药+中医康复”医保监管系统，防范和打击欺诈骗保行为，保障参保群众权益。开展定点零售药店信用评估分级工作，强化医药机构自我管理主体责任。

四、坚持需求导向，数智赋能提升医保经办服务效能

（十）加强医保政策法规宣传

宣传贯彻落实《上海市医疗保障条例》。持续打造医保企业宣传点、社区科普点、医院服务点、学校参保点，推出“小蓝帮办”管家式服务，深化“小蓝有约——医保守护行动”等品牌项目，将医保政策以直播、问答、培训等多种形式，精准传递到群众身边，扩大群众医保政策知晓的覆盖面。

（十一）深化“15分钟医保服务圈”建设

深化“15分钟医保服务圈”建设，健全医保服务网络，开发“普小蓝医保服务码”全覆盖应用于区内定点医药机构、长护险定点护理服务机构、街道镇社区事务受理服务中心、党群服务中心、社区居村委等。通过资源入圈、事项入圈、责任入圈、数智入圈，快速响应群众需求，实现医保服务“就近办”“一次办”“码上办”。

（十二）推进医保经办服务数字化转型

推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔中的落地应用，支持商保产品实现“直赔”“快赔”“主动赔”。优化移动支付应用，推进“一码付”和“刷脸付”深度融合，助力“医保码”推广应用。加强医保药品外配处方管理，全面推进医保电子处方流转平台应用。深化拓展异地就医直接结算管理服务，有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围。

　　五、坚持党建领航，聚力引领推动医保事业高质量发展

（十三）强化政治引领，聚合政治统领力

坚持把党的政治建设摆在首位。强化政治意识教育，牢记“国之大者”，让坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”成为党员干部鲜明政治品格和机关政治生态鲜明底色。严肃党内政治生活，加强党员干部政治历练，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。落实意识形态责任制，加大医保政策宣传，加强舆情应对处置，守牢医保宣传阵地，营造良好改革氛围。

（十四）加强理论武装，聚合铸魂向心力

贯彻落实党的二十届三中全会精神，巩固深化党纪学习教育成果，健全并严格执行“第一议题”制度，深化拓展“四式融合”学习模式，推进学习教育常态化制度化，学深悟透习近平总书记考察上海重要讲话精神，不断把学习成果转化为推动医保改革发展的实际成效。

（十五）赋能服务发展，聚合实干战斗力

围绕“党建工作质效年”目标任务，深化模范机关建设，聚焦“围绕中心、建设队伍、服务群众”的职责定位，推进党建工作与医保事业发展深度融合。加强法治医保建设，着力打造医保党建品牌，围绕医保重点领域工作推进，引导党员干部在医保改革发展主战场、服务群众第一线担当使命、展现作为，有力推动机关党建向中心聚焦，为发展赋能。

（十六）抓好监督执纪，聚合拒腐防变力

严格执行中央八项规定精神，持续落实习惯过紧日子要求，深入开展经常性纪法教育和集中性廉政教育，筑牢拒腐防变的思想堤坝，强化“不敢腐”的震慑；持续开展廉政风险滚动排查，发挥社会监督力量，扎牢“不能腐”的笼子；充分运用清廉文化阵地，弘扬优良传统文化，提增医保服务的向心力和亲和力，增强“不想腐”的自觉。

（十七）锤炼队伍作风，聚合担当行动力

持续纠治形式主义、官僚主义，为基层减负；持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题，为服务增能；持续聚焦监管方式创新，政务服务优化，推进“勤廉并重”机关建设，为管理增效；持续深入开展调研，巩固落实“四下基层”要求，切实解决群众在医保权益方面的急难愁盼，为发展助力。加强干部队伍建设，加大年轻干部培养，强化专业实践锻炼，提升干部能力素质，着力锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良的医保干部队伍。

 

 

                                                                                                                                                                                                           上海市普陀区医疗保障局                                                                                                                                                                                                                              2025年3月10日

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