上海市普陀区人民政府

指标主项

指标子项

达标依据

项目总分

附加分

评分

一级

二级

三级

一、组织策划

1.1 组织架构

管理归口

医疗机构的消防安全第一责任人应由该医疗机构的法定代表人或者主要负责人担任，各部门的负责人是本部门的消防安全责任人。消防安全责任人可以根据需要确定本单位或本部门的消防安全管理人。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》；
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》。

5

各部门（科室）要履行消防安全主体责任，主要负责人为本部门（科室）消防安全第一责任人，设立消防安全员。

2

组建灭火救援、技术保障、应急疏散3个团队。

2

按职能部门、功能区域、任务保障组建的独立运维团队。

5

应急队伍（专职、兼职）

医疗机构符合本市重点单位标准的，应依托志愿消防队建立微型消防站；微型消防站人员不少于6人，每班次在岗人员不少于3人，配备相应消防装备，并定期进行培训和演练。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.3.1 ；
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》；
GB/T40248《人员密集场所消防安全管理》6.4。
《专职消防队、微型消防站建设要求》（DB31/T1330-2021）

2

单位从业人员数量不少于1000人时，志愿消防队员的数量不应少于从业人员数量的10％，其他单位志愿消防队员的数量不应少于从业人员数量的15%；当班志愿消防队员数量占当班总人数的比例不应低于上述要求。志愿消防队白天和夜间的值班人数应能保证扑救初起火灾的需要。

2

1.2 组织制度

医疗机构应建立健全各项消防安全标准化管理制度，包括但不限于：
①部门（科室）消防安全管理制度；
②消防安全例会制度；
③火灾风险辨识制度；
④每日防火巡查、安全检查制度；
⑤安全疏散设施管理制度；
⑥消防（控制室）值班管理制度；
⑦消防设施、器材维护管理制度；
⑧火灾隐患整改制度；
⑨用火、用电安全管理制度；
⑩氧气安全管理制度；
?易燃易爆危险物品和场所防火防爆管理制度；
?专职消防队、微型消防站或义务消防队组织管理制度；
?消防安全教育培训制度；
?灭火和应急疏散预案演练制度；
?燃气、电气设备检查和管理制度；
?施工现场消防安全管理制度；
?消防安全评估制度；
?消防安全工作考评和奖惩制度；
?消防安全管理档案制度。

《重点单位消防安全管理标准》并结合医疗机构实际情况。

5

1.3组织职责

医疗机构与物业管理单位订立物业服务合同时，应依照有关规定明确各方的消防安全责任。物业管理单位应对委托管理范围内的消防安全管理工作负责。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.2.4

2

医疗机构有两个以上产权单位、使用单位的，应明确一个产权单位、使用单位，或者共同委托一个委托管理单位作为统一管理单位，并明确统一消防安全管理人，对共用的疏散通道、安全出口、建筑消防设施和消防车通道等实施统一管理，同时协调、指导各单位共同做好消防安全管理工作。

《中华人民共和国消防法》第十八条

2

消防安全责任人职责

医疗机构的消防安全责任人对本单位的消防安全工作全面负责，应经过消防安全专门培训，并应履行下列职责：
①贯彻执行消防法规，保障医院消防安全符合规定，掌握医院消防安全基本情况；
②统筹安排经营、维修、改建、扩建、管理等活动中的消防安全管理工作，批准实施年度消防工作计划；
③为医院消防安全提供必要的经费和组织保障；
④确定逐级消防安全责任，批准实施消防安全制度和保障消防安全的各项操作规程；
⑤定期组织消防安全检查，督促整改火灾隐患，及时处理涉及消防安全的问题；
⑥根据消防法规建立应急自救组织，并配备相应的消防设施和器材；
⑦针对医院实际情况组织制定灭火和应急疏散预案，并实施演练。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.2.5

5

消防安全管理人职责

医疗机构的消防安全管理人对本单位的消防安全责任人负责，应具备与其职责相适应的消防安全知识和管理能力，并应履行下列职责：
①拟订年度消防安全工作计划，组织实施日常消防安全管理工作；
②组织制订消防安全管理制度和保障消防安全的操作规程；
③拟订消防安全工作的资金投入和组织保障方案；
④组织实施消防安全检查和火灾隐患排查整改工作；
⑤组织实施对医院消防设施、灭火器材和消防安全标志的维护保养，确保完好有效；
⑥明确专人开展每日防火巡查，确保疏散通道和安全出口畅通；
⑦组织管理微型消防站开展日常业务训练、演练，加强消防器材配备，建立与消防救援机构联勤联动联训机制，提高应急处置能力；
⑧组织重点岗位人员开展消防业务与技能教育培训，提高岗位消防安全管理能力；
⑨修订完善灭火和应急疏散预案，报请组织开展演练；
⑩建立消防档案，确定医院消防安全管理重点部位；
?定期向消防安全责任人、消防安全管理人报告消防安全情况，及时报告涉及消防安全的重大问题；
?完成消防安全责任人、消防安全管理人委托的其他消防安全管理工作。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.2.6

5

部门、科室消防安全负责人职责

①组织实施本部门、科室的消防安全管理工作计划；
②明确本部门、科室不同岗位人员的消防安全责任；
③根据本部门、科室的实际情况开展消防安全教育与培训，制定消防安全管理制度，落实消防安全措施；制定和组织实施本部门、科室的灭火和应急疏散预案；
④按照规定实施消防安全巡查和定期检查，管理本部门、科室所属的各类功能用房及医疗设备、消防设施、器材等；
⑤发现和及时消除火灾隐患；不能及时消除的，应采取相应措施并向上级消防安全责任人报告；
⑥发现火情，应立即报警并组织人员疏散和火灾扑救；
⑦组织配合各级部门的消防安全检查和考核。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.2.7

2

消防控制室值班员职责

①应持证上岗，熟悉和掌握消防控制室设备的功能及操作规程，按照规定和规程测试自动消防设施的功能，保证消防控制室的设备正常运行；
②接到火灾警报后，应立即派员核实，确认火警后应迅速将火灾报警联动控制系统置于自动状态，同时拨打“119”报警，报请启动灭火和应急疏散预案，并通知微型消防站到场处置；
③对故障报警信号应及时确认，并及时査明原因，排除故障；不能排除的，应立即向部门主管人员或消防安全管理人报告；
④应严格执行每日24小时专人值班制度,每班不应少于2人，做好消防控制室的火警、故障记录和值班记录。
⑤按照相关制度，做好日常值班交接。

GB/T40248《人员密集场所消防安全管理》5.6

2

消防设施操作维护人员职责

①熟悉和掌握消防设施的功能和操作规程；
②按照制度对消防设施进行检查、维护和保养，保证消防设施和消防电源处于正常运行状态，确保有关阀门处于正确位置；
③发现故障应及时排除，不能排除的应及时向部门主管人员报告；

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.2.9

2

保安人员职责

①按照本单位的消防安全管理制度进行防火巡查，并做好记录，发现问题应及时报告；
②发现火灾及时报火警并报告消防安全责任人和消防安全管理人，扑救初起火灾，组织人员疏散，协助开展灭火救援；
③劝阻和制止违反消防法规和消防安全管理制度的行为。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.2.10

2

电气焊工、易燃易爆危险品
管理及操作人员职责

①持证上岗，执行有关消防安全制度和操作规程，履行审批手续或出入库手续；
②落实作业现场的消防安全措施；
③发生火情立即报火警并实施扑救；
④动火作业前报告上级管理人员，并到消防管理部门办理动火审批手续。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.2.11

2

志愿消防队队员职责

①熟悉本单位灭火和应急疏散预案以及本人在志愿消防组织中的职责分工；
②参加消防业务培训及灭火和应急疏散演练，熟悉防火知识，掌握灭火与疏散技能，熟练使用消防设施、器材；
③协助本部门、科室负责人做好部门、科室日常消防安全工作，宣传消防安全知识，督促他人共同遵守；
④发生火灾时立即赶赴现场，服从现场指挥，积极参加扑救火灾、疏散人员、救助伤患、保护现场等工作。

GB/T40248《人员密集场所消防安全管理》5.10

2

三级甲等医院宜投保火灾公众责任险。

《消防法》第三十三条　国家鼓励、引导公众聚集场所和生产、储存、运输、销售易燃易爆危险品的企业投保火灾公众责任保险；鼓励保险公司承保火灾公众责任保险。

1

二、资源保障

2.1 能力培训
教育培训务实

医疗机构的工作人员应接受消防安全教育培训，了解消防常识、火灾基本知识，提高对火灾的认识，懂得本单位和本岗位工作中的火灾危险性，懂得预防火灾的措施，懂得火灾的扑救方法和火灾时的疏散方法；在火灾时，会报火警（119 火警电话），会使用消防器材，会扑灭初起火，会组织逃生和疏散病患及陪护人员。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.1.3

2

医疗机构应利用录像、板报、宣传画、标语、授课、测试、演练等形式，进行消防安全宣传普及教育；对住院患者和陪护人员在入住院和日常巡查时开展经常性的消防安全提示；对新上岗和进入新岗位的工作人员进行上岗前消防安全培训的时间和培训内容要求；对医疗机构内从事安装、施工的外单位现场负责人和相关施工人员进行上岗前消防安全教育的要求；定期组织开展消防安全活动，分析消防安全情况，学习有关规定和消防安全知识；工作人员定期进行消防安全知识教育。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.4.3

2

医疗机构每年应至少组织工作人员开展一次消防安全教育培训，新上岗和进入新岗位的工作人员必须经过岗前消防培训，培训合格后方可上岗，培训内容包括：
①检查消除火灾隐患的能力、组织扑救初起火灾的能力、组织人员疏散逃生的能力、消防宣传教育培训的能力的相关知识；
②扑灭初起火灾的技能，懂得灭火器、防毒面具、消防水带、消防软盘、手动报警按钮、防火卷帘、常闭式防火门等的消防设施、器材的运用；
③本岗位消防安全职责和岗位火灾危险性及防范措施。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.8.1

2

医疗机构每年应组织管理人员开展一次消防安全教育培训，培训内容除包括上条款规定的内容外，还包括：
①单位整体情况，如建筑类别、建筑层数、建筑数量、建筑面积、功能分布、建筑内单位数量、消防设施等；
②单位人员组织架构、应急指挥架构；
③单位所有消防安全管理制度，应急处置预案内容。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.8.2

2

医疗机构每月应组织安保人员开展一次消防安全教育培训，培训内容包括：
①单位消防安全管理制度，尤其是火灾应急处置预案分工；
②燃气管道关阀切断和发现、排除火灾隐患的技能，防火巡査、检査要点，重点部位、场所的防护要求；
③建筑消防设施、安全疏散设施，如消防车道、消防车登高操作场地、疏散楼梯、疏散走道、消防电梯、消防控制中心、安全出口等设置位置及基本常识；
④灭火救援、疏散引导和简单医疗救护技能；
⑤防火巡査、检查记录表填写方法。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.8.3

2

医疗机构每季度应组织工程人员开展一次消防安全教育培训，培训内容包括：
①排除简单消防设施、器材故障的技能；
②发电机、排烟风机、送风机、消防水泵、消防卷帘、消防水炮、防火卷帘、湿式报警阀等设施的应急启动技能；
③单位建筑内各类进出水管阀门所在位置及开启要求；
④燃气管道关阀、切断的技能；
⑤切断着火区域氧气供应的技能；
⑥组织引导人员疏散、灭火救援的技能；
⑦消防设施月或季检査记录表填写方法。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.8.4

2

医疗机构至少每半年应组织消防控制室操作人员开展一次消防安全教育培训，培训内容包括：
①消防控制设备的操作方法；
②火灾事故紧急处置流程；
③消防控制室值班记录表填写方法；
④单位基本情况，如建筑情况（建筑类别、建筑层数、建筑数量、建筑面积、功能分布、建筑内单位数量）、消防设施设置情况（设施种类、分布位置、水泵房和发电机房等重要功能用房设置位置、室外消火栓和水泵接合器安装位置）等。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.8.5

2

2.2 例会机制

医疗机构每半年至少应召开一次消防安全例会。会议内容应以研究、部署、落实本单位的消防安全工作计划和措施为主。如涉及消防安全的重大问题，应随时组织召开专题性会议。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.4.14

1

消防安全例会应由消防安全责任人主持，有关人员参加，并应形成会议纪要或决议下发有关部门并存档。

1

会议应听取消防安全管理人员有关消防情况的通报，研究分析本单位的消防安全形势，对有关重点、难点问题提出解决办法，布置下一阶段的消防安全工作。

1

涉及消防安全的重大问题召开的专题会议纪要或决议，应报送当地消防机构，并提出针对性解决方案和具体落实措施；

1

本单位如发生火灾事故，事故发生后应召开专门会议，分析、查找事故原因，总结事故教训，制定整改措施，进一步落实消防安全责任，防止事故再次发生。

1

2.3 档案管理

基本要求

①明确消防档案的制作、使用、更新及销毁的要求及其管理责任人；
②消防档案应包括消防安全基本情况和消防安全管理情况；
③消防档案应详实，全面反映消防工作的基本情况，并附有必要的图表，根据情况变化及时更新；
④单位应当规定专人统一保管消防档案。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.4.16

2

基本情况档案

医疗机构消防安全基本情况档案，包括但不限于：
①建筑的基本概况、改扩建情况和消防安全重点部位；
②建筑消防设计审查、消防验收和特殊消防设计文件及采用的相关技术措施等材料；
③场所使用或者开业前消防安全检查的相关资料；
④消防组织和各级消防安全责任人；
⑤相关消防安全责任书和租赁合同；
⑥消防安全管理制度和消防安全操作规程；
⑦消防设施和器材配置情况；
⑧专职消防队、志愿消防队（微型消防站）等自防自救力量及其消防装备配备情况；
⑨消防安全管理人、消防设施维护管理人员、电气焊工、电工、消防控制室值班人员、易燃易爆化学物品操作人员的基本情况；
⑩新增消防产品、防火材料的合格证明材料；
?灭火和应急疏散预案。

 《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》；
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》。

2

管理情况档案

医疗机构综合体消防安全管理情况档案，包括但不限于：
①消防安全例会记录或决定；
②住房和城乡建设主管部门、消防救援机构填发的各种法律文书及各类文件、通知要求等；
③消防设施定期检查记录、自动消防设施全面检查测试的报告、维修保养的记录以及委托检测和维修保养的合同；
④火灾隐患、重大火灾隐患及其整改情况记录；
⑤消防控制室值班记录；
⑥防火检查、巡查记录；
⑦有关燃气、电气设备检测等记录资料；
⑧消防安全培训记录；
⑨灭火和应急疏散预案的演练记录；
⑩火灾情况记录；
?消防奖惩情况记录。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》；
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》。

3

2.4 外包管理

消防设施维保机构

①根据《社会消防技术服务管理规定》（应急管理部第7号令）和《上海市建筑消防设施管理规定》开展消防设施维护保养执业活动；
②明确本单位在医院从事消防设施维保的现场负责人，并制定工作职责；
③从事消防设施维护保养的人员应参加国家统一组织的相应岗位培训和继续教育，经考核合格后方可持证上岗；
④遇岗位调整时，应对调整后的维护保养人员开展岗前培训，熟悉医院消防安全和设施基本情况；
⑤根据医院消防设施维护保养的工作需要，配备满足于应急处置要求的备品备件；
⑥定期对消防设施开展维护保养，并出具书面结论性文件；
⑦制定消防安全管理制度、消防安全操作规程，落实消防安全管理措施；
⑧制定消防安全考核工作制度。

《社会消防技术服务管理规定》（应急管理部第7号令）；
《上海市建筑消防设施管理规定》。

2

工程服务机构

①明确本单位在医院从事工程服务现场负责人，并制定工作职责；
②对从事重点岗位工种应参加国家统一组织的相应岗位培训和继续教育，经考核合格后方可持证上岗；
③对重点岗位之外的新入职员工开展岗前消防安全培训，经考核合格后方能上岗；
④定期对全体员工开展消防安全培训，熟悉掌握消防设施器材和疏散逃生技能；
⑤制定消防安全管理制度、消防安全操作规程，落实消防安全管理措施；
⑥制定消防安全考核工作制度。

《消防技术服务机构从业条件》；
《社会消防技术服务管理规定》。

1

护工、卫勤服务机构

①明确本单位在医院从事护理服务现场负责人，并制定工作职责；
②制定消防安全考核工作制度；
③对新入职员工开展岗前消防安全培训，经考核合格后方能上岗；
④定期对全体员工开展消防安全培训，熟悉掌握消防设施器材和疏散逃生技能；

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》；
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》。

1

安保服务机构

①明确本单位在医院从事安保服务现场负责人，并制定工作职责；
②对从事消防控制室值班工作的人员应参加国家统一组织的相应岗位培训，经考核合格后方可持证上岗；
③对新入职员工开展岗前消防安全培训，经考核合格后方能上岗；
④适当组织安保人员进行体能训练，每年定期进行健康体检；
⑤定期对全体员工开展消防安全培训，熟悉掌握消防设施器材和疏散逃生技能；
⑥制定消防安全考核工作制度。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》；
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》。

1

医废处理机构

①对新入职员工开展岗前消防安全培训，经考核合格后方能上岗；
②定期对全体员工开展消防安全培训，熟悉危化物品的火灾危险性，掌握消防设施器材和疏散逃生技能；
③制定消防安全管理制度、消防安全操作规程，落实消防安全管理措施。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》；
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》。

1

质量评价

医疗机构应定期组织对消防安全设施设备（包括但不限于：消防水、电、风、气系统，油烟管道清洗服务等）的承包商、供应商的质量监测、绩效考评、现场审核或资格复审，根据评价结果及时调整合同协议或管理模式，并存档备查。

社会消防技术服务机构质量管理要求（DB31/T 1380-2022）

2

三、运行控制

3.1 巡查检查

每日巡查管理

医疗机构应建立每日防火巡查制度，明确巡查人员和重点巡查部位、内容和频次。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.5.1

2

医疗机构应每日组织开展防火巡查，住院区及门诊区在白天应至少两次，住院区及急诊区在夜间应至少两次，其他场所每日应至少一次。对巡查发现的问题应当场处理，或及时上报。对巡查发现的问题应当场处理，如一时无法整改，应及时上报，并结合实际组织夜间防火巡查。防火巡查宜采用电子巡更设备。

2

每日防火巡查和检查时应填写的巡查记录与要求；巡查人员及其主管人员应在记录上签名；

2

医疗机构防火巡查应包括下列内容：
①用火、用电、用油和用气有无违章情况；
②安全出口、疏散走道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好；消防车道、消防车登高操作场地是否被占用；
③消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完好；
④常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘设置部位是否存在堆放物品等影响防火卷帘正常工作的情形；
⑤消防控制室、住院部、门诊部、药品库房、实验室、供氧站、高压氧舱、锅炉房、配电房、地下空间、停车场、宿舍等重点部位人员是否在岗，发电机房、消防水泵房、胶片室等无人值守岗位是否落实每日安全检查；
⑥施工场所的消防设施器材配置与防火保护等消防安全情况。
⑦室内是否存在人员吸烟情况。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.5.2

2

定期检查管理

医疗机构每月和重要节假日、重大活动前应至少组织一次防火检查和消防设施联动运行测试，建立和实施消防设施日常维护保养制度。对发现的安全隐患和问题应立即督促整改。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.5.3

2

医疗机构防火检査的内容应包括：
①消防车道、消防车登高操作场地、室外消火栓、消防水源情况；
②安全疏散通道、楼梯，安全出口及其疏散指示标志、应急照明情况；
③消防安全标志的设置情况；
④灭火器材配置及完好情况；
⑤楼板、防火墙、防火隔墙和竖井孔洞的封堵情况；
⑥建筑消防设施运行情况；
⑦消防控制室值班情况、消防控制设备运行情况和记录情况；
⑧微型消防站人员值班值守情况，器材、装备设备完备情况；
⑨用火、用电、用油、用气有无违规、违章情况；
⑩消防安全重点部位的管理情况；
?防火巡查落实情况和记录情况；
?火灾隐患的整改以及防范措施的落实情况；
?重点工种工作人员以及全体医护人员消防安全知识和基本技能掌握情况；
?装修、改造、施工单位向消防安全管理部门备案和安全责任书签订情况。

GB/T40248《人员密集场所消防安全管理》7.3.7；
《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.5.4。

1

巡查、检查中发现的火灾隐患应按以下程序予以消除：
①对可以立即消除的火灾隐患，发现人应通知存在隐患的部门、岗位负责人立即采取措施消除；
②对无法立即消除的火灾隐患，发现人应立即报告消防安全管理部门或消防安全管理人，由消防安全管理部门或消防安全管理人研究确定隐患消除措施、组织制定隐患消除计划；由消防安全管理人领导、消防安全管理部门落实隐患整改所需的各项保障；
③对确实无法消除的火灾隐患，消防安全责任人或消防安全管理人应决定存在火灾隐患的部门或岗位是否立即停止产生火灾隐患的生产经营行为。对立即停止可能产生更大火灾隐患的生产经营行为，由消防安全管理部门或消防安全管理人负责组织制定停止工作计划，并负责监督落实；
④隐患未完全消除期间，存在火灾隐患的部门、岗位应采取有效措施，预防火灾发生；
⑤隐患消除后，消防安全管理部门或消防安全管理人应组织复查，以确认火灾隐患消除。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.5.5

1

3.2 医疗机构的消防安全重点部位/场所应建立岗位消防安全责任制，明确重点部位/场所消防安全管理的责任部门和责任人，设置明显的提示标识，消防安全重点部位应按规范要求进行防火分隔，落实特殊防范和重点管控措施，并应与4.1条款相结合纳入防火巡查、检查重点对象。

《建筑设计防火规范 GB50016-2014（2018年版）》第第5.4.12条、第5.4.13条、第6.2.7条

5

3.3 重点部位

消防控制中心

医疗机构消防控制室值班人员应实行每日24h不间断值班制度，每班不应少于2人。值班人员每日通过视频开展防火巡查，每2小时巡查1次，如发现隐患应当立即通知区域周边安保人员前往隐患处整改；

《消防控制室通用技术要求》GB25506-2010，
并结合医疗机构实际情况

1

医疗机构消防控制室值班人员值班期间，对接收到的火灾报警信号应立即以最快方式确认，如果确认发生火灾，应立即检查消防联动控制设备是否处于自动控制状态，同时拨打“119”火警电话报警，启动灭火和应急疏散预案。

1

消防控制室值班人员值班期间，应随时检查消防控制室设施设备运行情况，做好消防控制室火警、故障和值班记录，对不能及时排除的故障应及时向消防安全工作归口管理部门报告。

1

消防控制室值班人员应持有相应的消防职业资格证书，熟练掌握以下知识和技能：
①建筑基本情况（包括建筑类别、建筑层数、建筑面积、建筑平面布局和功能分布、建筑内单位数量）；
②消防设施设置情况（包括设施种类、分布位置、消防水泵房和柴油发电机房等重要功能用房设置位置、室外消火栓和水泵接合器安装位置等）；
③消防控制室设施设备操作规程（包括火灾报警控制器、消防联动控制器、消防应急广播、可燃气体报警控制器、消防电话等设施设备的操作规程）；
④火警、故障应急处置程序和要求；
⑤消防控制室值班记录表填写要求。

1

禁止对消防控制室报警控制设备的喇叭、蜂鸣器等声光报警器件进行遮蔽、堵塞、断线、旁路等操作，确保警示器件处于正常工作状态。禁止将消防控制室的消防电话、消防应急广播、消防记录打印机等设备挪作他用。消防图形显示装置中专用于报警显示的计算机，严禁安装其他无关软件。

1

消防控制室应存放建筑总平面布局图、建筑消防设施平面布置图、建筑消防设施系统图，同时存放一套符合以上3.3规定的完整消防档案。

1

消防控制室内应配备有关消防设备用房、通往屋顶和地下室等消防设施的通道门锁钥匙，防火卷帘按钮钥匙，消防电源、控制箱（柜）、开关专用钥匙，并分类标志悬挂；置备手提插孔消防电话、安全工作帽、手持扩音器、充电手电筒、对讲机等消防专用工具、器材。消防控制室内不得存放与消防控制室值班无关的物品，应保证其环境满足设备正常运行的要求。

1

消防控制室与各科室之间应建立双向的信息联络沟通机制，确保紧急情况下信息畅通、及时响应。设有多个消防控制室的，各消防控制室之间应建立可靠、快捷的信息传达联络机制。

1

消防设施物联网

医疗机构应设置消防设施物联网系统，并将监控信息实时传输至市消防大数据应用平台，其中火灾自动报警系统、消防给水及消火栓系统、自动喷水灭火系统为应传必传数据。

《上海市消防救援总队关于本市消防设施 物联网系统联网工作的通知》（沪消规〔2021〕2 号）

5

鼓励设置有防排烟系统的医疗机构将其纳入消防设施物联网系统运行平台实时监测。

1

鼓励医疗机构研发使用智慧消防手机APP系统等便携技术，实现可视化监测和智能化管理。

3

消防水泵房
（包括水箱间、稳压泵房）

消防水泵房应当落实专人管理，明确消防安全管理的责任部门和责任人定期检查保养和维护，保持室内清洁；禁止无关人员进入泵房和操作水泵房内设备，严禁擅自关停设备和阀门。

《建筑消防设施的维护管理 GB 25201》；
《消防给水及消火栓系统技术规范 GB50974》，并结合医疗机构实际情况。

1

严格执行设备操作规程，每月启动水泵不少于一次，保持高位消防水箱、消防水池、气压水罐等储水充足，稳压泵正常运行；设备投入使用后应保证其处于正常运行或准工作状态，不得擅自断电停运或长期带故障工作；保持系统出水管网及管道阀门常开，水泵类别、水流方向、阀门开启状态、配电柜开关状态等标识清晰，配电柜开关处于自动（接通）状态；建立故障报告和故障消除登记档案。发生故障，应当及时组织修复，因故障、维修等原因，需要暂时停用系统时，应当经医疗机构消防安全责任人批准，系统停用时间超过24小时的，在单位消防安全责任人批准的同时，应当报属地消防救援机构备案，并采取有效措施确保安全。

2

变配电室

①室内应保持整洁，不应存放木箱、纸箱等可燃物；
②应定期检修变压器和配电盘，察看线缆接头等部位的接触或温度情况，做好防护措施；③配电室内建筑消防设施设备的配电柜、配电箱应有区别于其他配电装置的明显标识。

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》5.12
《建筑设计防火规范 GB50016-2014（2018年版）》第10.1.9条

1

防烟机房

①正压送风机铭牌、阀门状态、控制柜按钮等标识应清晰正确；
②正压送风机房消防电话、灭火器、应急照明灯、防火门等应完好有效；
③正压送风机房内不得占用和堆放杂物、不得乱拉乱接电气线路；
④正压送风机应设置于自动控制状态，主备电切换功能应正常；
⑤手动启动正压送风机，查看设备启停功能应正常。

《专职消防队、微型消防站建设要求》（DB31/T1330-2021）第4.3.6条；
结合医疗机构实际情况。

1

排烟机房

①排烟风机铭牌、阀门状态、控制柜按钮等标识应清晰正确；
②排烟机房消防电话、灭火器、应急照明灯、防火门等应完好有效；
③排烟机房内不得占用和堆放杂物、不得乱拉乱接电气线路；
④排烟风机应设置于自动控制状态，主备电切换功能应正常；
⑤手动启动排烟风机，查看设备启停功能应正常。

1

信息机房

①定期检查信息机房的灭火器、应急照明灯、防火门等消防设施是否
完好有效，消防排风口是否有异物堵塞；
②机房操作设备要严格遵守操作规程；
③定期对机房供电线路及照明器具进行检查，防止因线路老化短路；
④机房内禁止堆放杂物，安装、维修产生的废弃物应及时清理。

1

柴油发电机房

①检查柴油发电机房灭火器、应急照明灯、防火门等是否完好有效；
②室内消火栓无漏水，箱体打开正常，箱门开启灵活，栓口橡胶无老化、龟裂或脱落，水带无霉变、穿孔；
③消防通道畅通，无阻挡，有明显标识；消防电话功能正常；消防设施周围无遮挡，无杂物堆放；
④消防重点部位标志清晰，无破损、脱落，有禁止烟火、紧急联络人等信息标志；
⑤消防沙箱完好，无开裂、漏沙，消防用沙应保持充足和干燥；
⑥机组每月启动1次，每次的启动运行时间不少于10分钟，以确保机组活动部位的润滑；
⑦每月进行 1 次整体常规的检查，以备下次使用，检查的内容包括：
(1)检查柴油发电机组的相线、N 线和接地线的紧固情况；
(2)检查燃油箱的油量；
(3)检查柴油机的油底壳油面；
(4)检查水箱液面情况；
(5)检查油、气、水管有无泄漏；
(6)检查柴油机的各附件连接螺栓紧固情况；
(7)检查电气仪表的导线连接情况；
(8)检查各仪表有无异常；
(9)检查喷油泵的连接法兰面有无渗油；
(10)检查冷却风扇的安装是否牢固，所有风叶是否有铆钉松动、裂纹和碰弯变形现象，如有发现应换新，以免因风叶不平衡而折断或打坏散热器；
(11)每年对风扇的轴承座进行补脂；
(12)定期对发电机的无载端的轴承进行补脂；
(13)检查柴油发电机启动电池的电量是否正常。

1

厨房

①厨房应保持清洁，染有油污的抹布、纸屑等杂物，应随时清除；灶具旁的墙壁、抽油烟罩等易污染处应每天清洗，油烟管道应至少每两个月清洗1次；
②油炸食品时，锅内油不应超过油锅的三分之二，并留意避免水滴和杂物掉进油锅；油锅加热时应采用温火；
③厨房工作人员进行加热、油炸等操作时不应离开岗位；
④厨房内的燃气燃油管道、法兰接头、阀门应定期检查，非专业人员不得擅自接、改拆电线、煤气管道和电源、气源；如发现燃气燃油泄漏，应立即关闭阀门，及时透风，并严禁使用任何明火和启动电源开关；
⑤厨房内的燃气管道应集中管理，距灯具等明火或高温表面应有足够的间距；
⑥厨房内电器设备的线路应正确安装，不得增加容量，不得超负荷或过载运行；
⑦餐厅建筑面积大于1000㎡的食堂，其烹饪操作间的排油烟罩及烹饪部位应设置自动灭火装置，并应在燃气或燃油管道上设置与自动灭火装置联动的自动切断装置；
⑧厨房内应配备石棉毯、干粉灭火器等，并应放置在明显部位；
⑨厨房工作人员下班时，应认真检查厨房区域安全情况，切断不用电源，拔出厨房机械、电器插头（冷柜除外），关闭燃油燃气阀门，并做下班安检记录。
⑩厨房应采用耐火极限不低于2.00h的防火隔墙与其他部位分隔，墙上的门、窗应采用乙级防火门、窗，确有困难时，可采用防火卷帘；

1

锅炉房

①应按相关规定定期检修锅炉；点火前，应测试锅炉安全阀，发现问题应及时检修；
②锅炉周围应保持整洁，不应堆放木材、棉纱等可燃物；
③不应向锅炉的炉膛内投烧废旧物品；
④应每年检修1次动力线路和照明线路，明敷线路应穿金属管或封闭式金属线槽，且与锅炉和供热管道保持安全距离；
⑤对于燃油、燃气锅炉房，应定期检查供油供气管路和阀门的密封情况，并保持良好通风；
⑥设有可燃气体报警装置的锅炉房，应察看可燃气体报警装置的工作状态是否正常。

1

空调机房

①检查空调机房灭火器、应急照明灯、防火门等是否完好有效；
②检查空调机房内是否占用和堆放杂物、是否乱拉乱接电气线路；
③根据医院空调主机开启实际需求开、闭空调主机；
④根据医院内外温度需求调整空调主机设定参数；
⑤检查空调主机及阀门的开关状态；
⑥空调水泵运行前检查阀门开关状态；
⑦空调运行前检查补水阀开关状态；
⑧空调主机运行巡视，每2小时1次；
⑨空调水泵巡视，每2小时1次；
⑩每年空调主机冷凝器物理清洗1次，每3年空调主机冷凝器化学清洗1次；
?每年进行空调主机压缩机油品检测1次，油过滤器更换，每2年更换空调主机压缩机油 1次，精油过滤器更换；
?空调系统水泵每年进行检查养护，每2年进行保养1次；
?空调主机每年进行制冷剂压力检查和补充制冷剂。

2

微型消防站

①人员配备应不少于6人，设站长、副站长、消防员、控制室值班员等岗位；应建立24小时值守制度，分班编组值守，每班不少于3人；应设置人员值守、器材存放等用房，可与消防控制室合用，有条件的可单独设置。体量较大的医疗机构应根据消防救援需求，结合建筑功能布局，按照“一站多点”的模式分区域设置多个消防器材装备存放点或人员值守点；应符合消防安全重点单位微型消防站器材装备配置标准。
②微型消防站应结合医疗机构本单位实际情况，建立健全应急响应机制，接受上海市应急联动中心、属地消防救援机构统一调派；微型消防站应当在明显位置张贴微型消防站管理制度和值班应急处置程序。微型消防站接到火灾报警后，应落实“1分钟出动、3分钟到场、5分钟处置”要求；微型消防站在开展工作、执行任务时应统一着装。

2

3.4 重点区域

门诊、急诊

①使用乙醚、酒精、胶片等易燃、易爆危险物品的部门应严格执行危险品领取登记和清退制度，按照操作规程取用和存放，避免邻近或接触热源或被阳光直射；
②导诊、挂号、收费、取药等部位应合理布置，避免人员聚集，影响人员疏散；
③门诊、急诊区域应在适当位置张贴疏散示意图，候诊区应通过张贴图画、视频等形式对候诊人员宣传防火、灭火和安全疏散、应急逃生等消防知识。

《人员密集场所消防安全管理》（GB/T 40248-2021）第7.5.2条
结合医疗机构实际情况。

2

手术中心

①医院手术中心使用的酒精、麻醉剂（如乙醚、甲氧氟烷、环丙烷）等易燃、易爆危险物品，应严格执行危险品领取登记和清退制度；
②在对病人进行麻醉的场所应有良好的局部通风；
③应组织专业人员对手术中心的电气设备及过滤器进行定期检查，并及时更换老化的电气线路和损坏的电气插座、电感镇流器等；
④激光、电刀、电锯、电钻、除颤器、纤维光导光源等医疗设备应由专业人员负责维修、保养，操作时应远离易燃物品；操作时应尽量调低吸氧浓度，当吸氧浓度在5L/min~10L/min时应使无菌巾下的氧气自由流动，以免蓄积，能够暂停吸氧的在操作前应暂停吸氧；
⑤手术中心不使用时，应关闭电源和供氧设施；
⑥手术中心应与医院的其他场所采取有效的防火分隔措施，减小其他场所火灾对手术中心的影响。

2

病房、ICU

①病房内的房门或床头及病房公共区域的明显位置应设置安全疏散指示图，指示图上应标明疏散路线、疏散方向、安全出口位置及人员所在位置和必要的文字说明；
②医务人员应向新住院或观察治疗的病人介绍本区域的疏散路径及安全疏散、应急逃生常识；
③超过2层的病房内应配备一定数量的防护面罩、应急照明设备、辅助逃生设施及使用说明；
④行动不能自理或行动不便患者的病房宜设置在四层以下楼层；
⑤治疗用的仪器设备应由专人负责管理和使用；不使用时，应切断电源；红外线、频谱等电加热器械，应与窗帘、被褥等可燃物保持安全距离；
⑥护士站内存放的酒精、乙酸等易燃、易爆危险物品应由专人负责，专柜存放，并应存放在阴凉通风处，远离热源、避免阳光直射；严格执行危险品领取登记和清退制度，禁止超额储存；
⑦禁止在病房内做饭、烧水；除医疗必须使用外，病房内不应使用电炉、石英取暖器等高温设备；
⑧不应擅自改变病房内的电气设备或在病房的线路上加接电视机、电风扇等电气设备；
⑨病房内不应堆放纸箱、木箱等可燃物，用过的纱布、棉球等应暂存在指定地点，并定时清理；
⑩病房内的通道以及公共走道应保持畅通，不应堆放物品；
?重症监护室应自成一个相对独立的防火分区，通向该区的门应采用甲级防火门；
?病房、重症监护室宜设置开敞式的阳台或凹廊，窗口、阳台等部位不应设置影响逃生和灭火救援的栅栏。

1

放射机房、放疗机房

①机房内严禁存放可燃、易燃物品；
②机房应有足够的空间保证空气流通和机器散热；
③机房使用酒精、汽油等易燃液体进行消毒和清洗污物时，应打开门窗通风；
④电器设备应正确安装，电缆变压器的负载、容量应达到规定的安全系数；中型以上的诊断用X线机，应设置专用的电源变压器；
⑤机器及其设备部件应有良好的接地装置；
⑥X线机的电缆应敷设于封闭的电缆沟内，移动电缆的弯曲度不宜过大；地表走线部位应进行垫衬，高压插头与插座之间的空隙应采用绝缘材料填充；
⑦高压发生器及机头不应随意打开观察窗口和拧松四周的固定螺丝；
⑧工作人员在工作中应经常察听高压发生器或机头是否有异常声响，如有放电声，应立即停止使用并进行检查维修；
⑨核磁共振机房宜配置无磁性清洁剂灭火器。

1

实验室、化验室

①实验室、化验室应严格执行易燃、易爆危险物品领取登记和清退制度，禁止超额储存；
②实验室、化验室使用的汽油、酒精等易燃危险品，乙醚、丙酮等自燃危险品，乙炔、氢气等爆炸危险品及其他危险品应存放在指定位置，并远离热源和可燃物，避免阳光直射；
③自燃危险品应单独存放，不应与其他试剂混放，且应放置在阴凉通风处；
④实验室、化验室不应随意乱接电线，擅自增加用电设备，严禁私自安装电闸、插座、变压器等；当工作需要时，应由具有相应资质的人员或机构负责接线、安装；
⑤实验室、化验室仪器设备应由专人负责管理，应经常检修线路，防止老化和漏电。

1

液氧站、高压氧舱

①液氧站、高压氧舱等用氧部位，应明确岗位消防安全职责，严格执行安全操作规程；
②液氧站与热源、火源和易燃、易爆场所的距离应符合国家相关标准的规定；
③供氧、用氧设备及其检修工具不应沾染油污；
④液氧站内的氧气空瓶和实瓶应分开存放，应由工作人员负责瓶装氧气的运输；氧气灌装应由具备相应资质的人员操作，不应在液氧站内灌装氧气袋；
⑤病房内氧气瓶应及时更换，不应积存；采用管道供氧时，应经常检查氧气管道的接口、面罩等，发现漏气应及时修复或更换；
⑥高压氧舱排氧口应远离明火或火花散发地点。

1

药品库房、制剂室

①药品库房应设在独立建筑内或建筑内的独立区域内，与其他场所应采取防火分隔措施；
②药品库房内不应设置休息室、办公室，值班室夜间不应留人住宿；
③药品应分类存放，酒精等易燃、易爆危险物品应储存在危险品库内，禁止储存在地下室内，不应与其他药品混存；
④药品库房内的升降机严禁载人，其附近不应堆放纱布、药箱等可燃物；
⑤药品库房中采用堆垛方式存放的中草药，应采取定期翻堆散热等措施防止自燃；
⑥未经允许，非工作人员不得进入危险品库房；危险品进出库房应轻拿、轻放；零散提取危险品时，应在库房外进行，严禁在库房内开启包装物，如开桶、开箱、开瓶等；
⑦药品库房内明敷电气线路时，应穿金属管或敷设在封闭式金属线槽内，堆放的药品应与电闸、电气线路保持安全距离；药品库房内宜采用低温照明灯具；
⑧设置在制剂室内的电炉、恒温箱、烤箱等用于制剂的电器，应由专人负责在固定地点使用；
⑨制剂室应严格执行危险品领取登记和清退制度，每天工作完毕后应清理现场，及时清除药渣等废弃物。

1

病案资料库、被服仓库

①库房内温度应适宜，当温度较高时应采取降温措施；
②库房内不应吸烟及动用明火，不应使用卤钨灯、碘钨灯及60瓦以上的白炽灯等移动照明灯具；
③库房内部及周边应保持干净整洁，库房内不应堆放与病案无关的杂物；
④库房内灯具、电闸和电气线路应与病案保持安全距离；
⑤工作人员离开库房时应检查各类设备电源，并关闭全部照明。

1

汽车库

汽车库（电动汽车库）不得擅自改变使用性质和增加停车数，汽车坡道上不得停车，汽车出入口设置的电动起降杆，应具有断电自动开启功能；

GB∕T51313《电动汽车分散充电设施工程技术标准》

1

电动汽车充电桩的设置应符合GB/T 51313的相关规定。

1

非机动车库

应设置非机动车库集中存放点，存放点应独立设置或与建筑其他部位采取防火分隔，安装电气过负载保护装置并定期检查记录存档备查，周围不得有可燃物，配备必要的消防设施和器材并确保完好有效。

《上海市非机动车管理办法》（上海市人民政府令第9号）；
《电动自行车安全技术规范》（GB17761）并结合医疗机构实际情况。

1

医疗机构不得将电动自行车停放在疏散通道、安全出口、楼梯间等处，应对其电瓶、充电、停放及其他使用做好检查、监控和指导培训反馈闭环管理。

1

3.5 隐患措施

医疗机构应建立火灾隐患整改制度，明确火灾隐患整改责任部门和责任人、整改的程序、时限和所需经费来源、保障措施。

医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.4.8

1

医疗机构对确定为火灾隐患的，应当及时予以消除。对不能当场改正的火灾隐患，应及时向消防安全管理人报告，提出整改意见；

1

消防安全管理人应确定整改的措施、期限和相关整改资金的落实等要求；确定火灾隐患未消除前，如何采取加强防范措施的要求。

1

火灾隐患整改完毕，负责整改的部门消防安全责任人或安全联络员应当将整改情况进行复查，并将整改情况上报消防安全归口管理部门或消防安全管理人。

1

对消防救援机构责令限期改正的火灾隐患，医疗机构应当在规定的期限内改正并写出火灾隐患整改回复，报送消防救援机构。

1

3.6 应急预案

灭火和应急疏散预案演练的组织，并应由消防安全责任人、管理人、部门责任人等组成灭火和应急疏散预案演练的领导小组；

《医疗机构消防安全管理（WS 308—2019）》4.7

1

应急团队应保持与辖区消防救援机构24小时信息联络通畅，定期开展建筑消防设施应急操作、灭火技能训练和人员疏散演练等活动，及时修订完善灭火应急处置预案，确保一旦出现火情，能够做到“1分钟响应、3分钟处置、全程对接配合”。

1

结合老、弱、病、残、孕、幼的认知和行动特点，制定针对性强的灭火和应急疏散预案，明确每班次、各岗位人员及其报警、疏散和扑救初起火灾的职责，配备相应的轮椅、担架等疏散工具，对无自理能力和行动不便的患者逐一明确疏散救护人员。

1

医疗机构至少每半年组织1次灭火和应急疏散演练，使工作人员熟悉灭火和应急疏散预案，熟悉灭火方法和疏散逃生的方法路径，并通过演练逐步修改完善预案。

1

在灭火和应急疏散演练前，应发布演练通知并熟悉演练内容与程序，演练时，应在建筑入口等显著位置设置“正在消防演练”的标志牌，避免引起慌乱，演练结束后，应进行总结，并做好记录。

1

灭火和应急疏散演练应确保患者安全、保障正常医疗秩序，并确保演练任务的实用性、适用性、可行性和有效性。

1

消防演练中应落实对于模拟火源及烟气的安全防护措施，防止造成人员伤害。

1

消防演练方案宜报告当地消防救援机构，接受相应的业务指导。

1

三级甲等医院宜每年与当地消防救援机构联合开展消防演练。

1

四、考评闭环

4.1 绩效测量

按照国务院办公厅和国家卫生健康委消防工作相关考核办法，将消防工作情况纳入单位年度考评内容。内容包括但不限于明确考核指标、责任部门、责任人、实现指标所采取的措施方法、需要的资源、考核周期、执行有效性监督反馈机制。

GB/T19001质量管理体系：6 策划，9 绩效评价、
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》。

1

4.2 事件事故

对本单位发生的火灾事故要如实、及时上报卫生健康行政部门、中医药主管部门以及消防救援机构，不得迟报、瞒报和漏报。

GB/T19001质量管理体系：9 绩效评价，10 改进
《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》

1

建立风险管理和隐患排查治理双重预防机制，主动研究分析各地各类典型火灾事故案例，深刻汲取经验教训，举一反三，严防类似事故发生。

1

4.3 评价改进

按照国务院办公厅和国家卫生健康委消防工作相关考核办法，将消防工作情况纳入单位年度考评内容。

《医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）》

1

科学制订和实施奖励制度，每年对成绩突出的部门和个人进行表扬和奖励。建立消防安全管理约谈机制，对未依法履行职责或违反单位消防安全制度并造成损失的责任人员和部门负责人严肃处理。

1

总得分

150

15

备注：

1、制度、职责、工作要求等含有多个考评项目的指标，每有1个小项不符合扣1分，扣完为止。
2、总得分为基础分+附加分（基础分150分、附加分15分），最高不超过150分，135分达标。